「下げすぎない」も治療のうち―83歳・要支援の高血圧、薬を足すべきか
第112回医師国家試験 A問題 第61問
国試問題にチャレンジ
83歳の男性。高血圧症のために定期的に受診している。10年前に高血圧症と診断され，カルシウム拮抗薬とアンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬とを内服している。介護保険では要支援2の判定を受けており，週2回デイサービスに通っている。服薬アドヒアランスは良好であり，めまい，ふらつきなどの症状はない。身長162cm，体重53kg。脈拍72/分，整。診察室で測定した血圧144/74mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。下肢に浮腫を認めない。患者が記録した最近2週間の家庭血圧を別に示す。 この患者に対する対応で適切なのはどれか。
- a.利尿薬の追加
- b.β遮断薬の追加
- c.現在の投薬内容を継続
- d.カルシウム拮抗薬の減量
- e.アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬の増量
対話形式の解説
ドクター
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治療中の高血圧では、診断基準の140/90mmHgではなく、年齢や併存疾患に応じた降圧目標と比べ、予後との関連が強い家庭血圧を重視して評価します。本問の83歳・要支援の男性は、出題当時のガイドライン（75歳以上で診察室150/90mmHg未満、家庭145/85mmHg未満）では目標を達成しており、過降圧症状や副作用もないため、現在の投薬内容の継続が適切です。高齢者は動脈硬化による収縮期高血圧が多く、過降圧で転倒や臓器灌流低下を起こしやすいため、利尿薬やβ遮断薬の追加、ACE阻害薬の増量は不利益が上回りやすく、副作用のないカルシウム拮抗薬を減らす理由もありません。なお現行基準では75歳以上の目標が140/90mmHg未満（家庭135/85mmHg未満）へ引き下げられており、忍容性を確認しながら降圧強化を検討する考え方もあります。数値目標と忍容性、生活背景をあわせて判断する姿勢は、高齢者診療全般に通じる大切な視点です。
解答・解説
正解はcです
結論
第112回の採点基準となった日本高血圧学会の高血圧治療ガイドライン2014（JSH2014）に基づく正解は c（現在の投薬内容を継続）である。JSH2014では75歳以上の降圧目標が診察室150/90mmHg未満・家庭145/85mmHg未満であり、本例はこれを達成しているためである。これに対し、75歳以上の目標を診察室140/90mmHg未満・家庭135/85mmHg未満に引き下げた現行基準（JSH2019以降）に当てはめると、本例は目標をやや上回るため、忍容性を確認しながら降圧強化（少量の利尿薬追加など）を検討することになる。試験対策としては「出題基準では継続（c）、現行基準では降圧強化を検討」と対比で覚えておけばよい。
所見の整理
・83歳男性（後期高齢者）。10年前（73歳ごろ）に高血圧症と診断され、カルシウム拮抗薬とACE阻害薬の2剤で治療中。 ・介護保険で要支援2、週2回デイサービスを利用：日常生活の一部に支援を要する程度の身体機能低下（フレイルの傾向）がある。 ・服薬アドヒアランスは良好。めまい・ふらつきなど過降圧を疑わせる症状はない。 ・BMIは約20.2。脈拍72/分、整。心音・呼吸音に異常なく、下肢浮腫（カルシウム拮抗薬の副作用として起こりうる）もない。 ・診察室血圧144/74mmHg。 ・最近2週間の家庭血圧は、収縮期がおおむね130～140mmHg台前半、拡張期は70～80mmHg程度で推移している（平均は朝が約139/74mmHg、夜が約132/74mmHg）。
考え方
診断：後期高齢者の（孤立性）収縮期高血圧。 本態性高血圧は多くが中年期に発症し、拡張期血圧も上昇することが多い。本例は73歳と高齢になってから発症し、収縮期血圧が高めである一方で拡張期血圧は70mmHg台と低く、脈圧が大きい。これは加齢に伴う動脈硬化で大動脈の弾性が低下し、心臓から拍出された血液の圧を血管壁が吸収できなくなるために生じる、高齢者に典型的な血圧パターンである。 治療効果の判定では、診察室血圧より予後との関連が強い家庭血圧を重視し、目標値の達成と忍容性（過降圧症状や副作用の有無）を合わせて評価する。本例の診察室血圧144/74mmHg、家庭血圧の平均（朝139/74mmHg、夜132/74mmHg）は、JSH2014の75歳以上の基本目標を満たしている。また、超高齢で要支援の状態にある患者では、降圧を強めると起立性低血圧、めまい、転倒・骨折、脳や腎の灌流低下などの不利益が生じやすい。副作用もなく安定して管理されている本例では、現在の2剤による治療を続け、家庭血圧の記録と経過観察を継続するのが出題基準に沿った対応である。
選択肢考察
- ×a. 利尿薬の追加
サイアザイド系利尿薬は、食塩感受性が高いことが多い高齢者の高血圧に有効で、カルシウム拮抗薬やACE阻害薬と併用すると相加的な降圧効果が得られる。そのため2剤で降圧が不十分なときの3剤目の標準的な候補である。しかし出題基準（JSH2014）では本例は降圧目標を達成しており、要支援の高齢者に追加すると過降圧、脱水、低ナトリウム血症・低カリウム血症などの電解質異常、転倒のリスクが高まるため、本問では不要と判断される。なお、現行基準で降圧強化を検討する場合には、最初に考えられる選択肢となる。
- ×b. β遮断薬の追加
β遮断薬は狭心症、心筋梗塞後、頻脈性不整脈、左室駆出率の低下した心不全などの合併症がある場合に積極的に使われる。一方、合併症のない高血圧、特に高齢者では、カルシウム拮抗薬・ACE阻害薬（またはARB）・利尿薬に比べて脳卒中を予防する効果が劣るとされ、第一選択薬に含まれない。本例にはβ遮断薬を必要とする合併症がなく、脈拍も72/分で頻脈もない。追加すれば徐脈や過降圧などの不利益も懸念され、適切でない。
- ○c. 現在の投薬内容を継続
診察室血圧144/74mmHg、家庭血圧の平均（朝約139/74mmHg、夜約132/74mmHg）は、出題当時のJSH2014が示す75歳以上の降圧目標（診察室150/90mmHg未満、家庭145/85mmHg未満）を満たしている。服薬アドヒアランスは良好で、めまい・ふらつきなどの過降圧症状も浮腫などの副作用もない。要支援2の超高齢者では降圧を強めると転倒などの不利益が生じやすいことも考え合わせ、現在の処方を継続し、家庭血圧の記録を続けながら経過をみるのが適切である。
- ×d. カルシウム拮抗薬の減量
カルシウム拮抗薬の代表的な副作用は、下肢浮腫、顔面紅潮、頭痛、歯肉増殖などである。本例ではこれらがみられず、めまい・ふらつきなどの過降圧症状もない。収縮期血圧も130～140mmHg台で過度に下がってはいないため、減量する理由はない。減量すれば血圧が目標を超えて上昇するおそれがある。
- ×e. アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬の増量
ACE阻害薬はアンジオテンシンⅡの産生を抑えて降圧するため、その効果はレニン-アンジオテンシン-アルドステロン（RAA）系の活性に左右される。高齢者は一般にレニン活性が低く、増量しても降圧効果の上乗せは大きくない。一方で、高カリウム血症、腎機能悪化、空咳などの副作用は増える可能性がある。そもそも出題基準では本例は降圧目標を達成しており、増量の必要はない。
高齢者高血圧の特徴
・動脈硬化で大動脈の弾性が低下するため、収縮期血圧が上昇し拡張期血圧は低下しやすい（脈圧の拡大、収縮期高血圧）。 ・血圧の変動が大きく、起立性低血圧、食後低血圧、白衣高血圧が多い。 ・圧受容器反射の低下や脳血流の自動調節能の障害により、過降圧でめまい・転倒・認知機能低下を起こしやすい。 ・腎機能低下や多剤併用（ポリファーマシー）により、薬物有害事象が起こりやすい。
家庭血圧
・朝（起床後1時間以内、排尿後、服薬前、朝食前、座位1～2分安静後）と晩（就寝前）に測定する。 ・診察室血圧より予後との相関が強く、白衣高血圧や仮面高血圧の診断にも有用である。 ・高血圧の診断基準は、診察室血圧140/90mmHg以上、家庭血圧135/85mmHg以上である。
降圧薬の使い分け
・第一選択薬：カルシウム拮抗薬、ARB、ACE阻害薬、サイアザイド系利尿薬。 ・2剤で不十分なら、カルシウム拮抗薬＋ARB/ACE阻害薬＋利尿薬の3剤併用が標準的である。 ・β遮断薬は、心不全、頻脈、狭心症、心筋梗塞後などの合併症がある場合に積極的に用いる。
降圧目標の変遷（75歳以上）
・JSH2014：診察室150/90mmHg未満（忍容性があれば140/90mmHg未満）、家庭145/85mmHg未満。本問はこの基準で採点された。 ・JSH2019：診察室140/90mmHg未満、家庭135/85mmHg未満に引き下げ（併存疾患などにより130/80mmHg未満が推奨される場合はそちらを目指す）。自力での通院が困難なフレイル、要介護状態、エンドオブライフの患者では個別に判断する。 ・JSH2025：年齢にかかわらず成人の降圧目標を診察室130/80mmHg未満にそろえる方向が示された。ただし、フレイルや要介護の高齢者では有害事象に注意して個別に判断し、段階的に降圧する姿勢は変わらない。
POINT
・診断：後期高齢者の（孤立性）収縮期高血圧（加齢による大動脈の弾性低下で収縮期高値・拡張期低値）。 ・治療効果は家庭血圧を重視し、目標達成と忍容性（めまい・ふらつき・転倒・副作用）を合わせて評価する。 ・本例への対応の対比 出題基準（JSH2014、75歳以上 診察室150/90・家庭145/85mmHg未満）：目標達成 → 現行治療を継続（正解 c） 現行基準（JSH2019以降、75歳以上 診察室140/90・家庭135/85mmHg未満）：目標をやや上回る → 忍容性を確認しつつ降圧強化（少量の利尿薬追加など）を検討 ・合併症のない高血圧の第一選択薬はカルシウム拮抗薬、ARB/ACE阻害薬、利尿薬。β遮断薬は特定の合併症がある場合に用いる。