両肺に転移があっても切る―大腸癌肺転移が「手術で治せる」理由

所見の整理

・52歳男性。2年前にS状結腸癌の切除歴があり、術後経過観察の胸部CTで両側肺に結節影が見つかった。 ・腫瘍マーカーのCEA（癌胎児性抗原）が6.5ng/mLと軽度上昇している。 ・身体所見、血算、肝腎機能、心電図に異常はない。呼吸機能は%VC 120%、FEV1 3.81L、FEV1% 84%と、拘束性・閉塞性いずれの換気障害もなく、肺切除に耐えうる予備能がある。 ・S状結腸の局所再発はなく、全身検索でも肺以外に病変はない。

診断へのプロセス

大腸癌術後の経過中に新たに出現した多発肺結節であり、CEA上昇を伴うことから、まず大腸癌の肺転移（血行性転移）を考える。喫煙歴（ブリンクマン指数20×23＝460）があるため原発性肺癌の可能性も完全には否定できず、喫煙自体でもCEAは軽度上昇しうる。しかし両側性の多発結節で、大腸癌の既往があることを踏まえると転移性肺腫瘍の可能性が最も高い。

治療方針の考え方

多くの癌では遠隔転移があると全身療法が中心になるが、大腸癌は例外的に、肝転移・肺転移が切除可能であれば切除によって長期生存、さらには治癒が期待できる。大腸癌治療ガイドラインでは、肺転移切除の適応として、(1) 耐術能がある、(2) 原発巣が制御されているか制御可能、(3) 肺転移巣を遺残なく切除できる、(4) 肺外転移がないか制御可能、(5) 術後に十分な残肺機能が保たれる、の条件が挙げられている。 本例は52歳と若く全身状態良好（PS 0）、呼吸機能も十分、原発巣の再発も肺外病変もない。CT上の結節は両側にあるが数は限られ、いずれも部分切除などで取り切れると判断できる。両側性であることは切除の禁忌ではなく、片側ずつ手術する、あるいは両側同時に切除することで対応可能である。 さらに、病理組織診断がまだ得られていない点でも手術の意義は大きい。切除標本により、大腸癌の転移なのか、原発性肺癌なのか、良性病変なのかを確定でき、その後の治療方針が決まる。以上から、最も適切な治療は手術療法（肺転移巣切除）である。

大腸癌の血行性転移と治療

大腸の静脈血は門脈を経て肝臓に入るため、血行性転移は肝臓に最も多く、次いで肺に多い。ただし直腸下部の静脈血は門脈を経ずに下大静脈へ流れるため、直腸癌では肺転移が比較的多い。 大腸癌は他の消化器癌に比べて転移巣切除の効果が高く、肝転移・肺転移は切除可能なら切除が第一選択とされる。肺転移切除後の5年生存率は40〜50%前後と報告されている。

肺転移切除の適応（大腸癌治療ガイドライン）

1. 耐術可能 2. 原発巣が制御されているか、制御可能 3. 肺転移巣を遺残なく切除できる 4. 肺外転移がない、または制御可能 5. 十分な残肺機能が保たれる

切除不能な場合

・全身状態が保たれていれば全身化学療法（殺細胞性抗癌薬＋分子標的薬）。RAS遺伝子野生型では抗EGFR抗体薬（セツキシマブ、パニツムマブ）、RAS変異型では抗VEGF抗体薬（ベバシズマブ）などが用いられる。MSI-High/dMMRであれば免疫チェックポイント阻害薬が選択肢となる。 ・耐術不能だが少数病変の場合は体幹部定位放射線治療やラジオ波焼灼療法も検討される。

CEAについて

CEAは大腸癌の再発監視に用いられる腫瘍マーカーだが、喫煙、加齢、糖尿病、肝疾患などでも軽度上昇しうるため、単独で診断を確定することはできない。