入院2日目に壁を這う動物―断酒が招く振戦せん妄と「まず打つべき2つの薬」

所見の整理

・57歳男性。20歳台から日本酒3合/日、3年前からは5合以上/日の長期大量飲酒歴がある（日本酒1合はアルコール約20g〜22gで、5合では100g以上となる）。 ・著しい食欲不振で食事が摂れず、肝機能障害を指摘されて入院した。入院により飲酒が途絶えている。 ・入院当日から不眠、入院2日目から落ち着きなく歩き回る、夜間の不穏、「動物が壁を這っている」という小動物幻視が出現した。 ・粗大な手指振戦と著明な発汗（自律神経の過活動）を伴い、入院していることが分からない（見当識障害＝意識障害の表れ）。 ・頭部CTは異常なし。

診断へのプロセス

大量飲酒者が飲酒を中断した後、およそ2〜3日（48〜96時間）たってから、意識障害（見当識障害）・幻視（とくに小動物幻視）・粗大な振戦・発汗・頻脈などの自律神経症状がそろって出現するのは、アルコール離脱せん妄（振戦せん妄）に典型的である。せん妄は夜間に悪化しやすく、本例の経過と一致する。 鑑別として、肝性脳症（羽ばたき振戦、血中アンモニア上昇を伴う）、Wernicke脳症（眼球運動障害・失調性歩行・意識障害の3徴）、頭部外傷による硬膜下血腫などが挙がる。本例の振戦は姿勢保持時の羽ばたき様ではなく粗大な振戦であり、離脱から数日後の自律神経症状を伴う点から振戦せん妄が最も考えやすい。頭部CTで器質的病変は否定されている。

治療の考え方

振戦せん妄は放置すると、脱水、電解質異常、高体温、不整脈、けいれんなどから死に至ることもある重篤な病態である。治療の柱は2つある。 1. ベンゾジアゼピン系薬による離脱症状の抑制：アルコールとベンゾジアゼピンはいずれもGABA-A受容体の働きを強める。長期飲酒で身体がアルコールに適応した状態から急に断酒すると、中枢神経が過剰に興奮するため、作用の似た薬で置き換えて興奮を鎮める（交差耐性を利用した置換療法）。 2. ビタミンB1（チアミン）を中心としたビタミンB群の補充：大量飲酒者は摂取不足や吸収障害でビタミンB1が欠乏しやすい。本例は数日間食事も摂れていない。ブドウ糖を含む輸液を行うと糖代謝でビタミンB1が消費され、Wernicke脳症を誘発・悪化させるおそれがあるため、輸液に先立って、あるいは同時に補充する。 これに加え、脱水・電解質の補正、安全確保（転倒・離院の防止）などの全身管理を行う。

アルコール離脱症候群の経過

・早期離脱症状（小離脱）：最終飲酒から数時間〜48時間程度。手指振戦、発汗、頻脈、不眠、不安、焦燥、悪心など。一過性の幻覚がみられることもある。離脱けいれん（全般性強直間代発作）は最終飲酒後およそ12〜48時間に起こりやすい。 ・後期離脱症状（大離脱）＝振戦せん妄：最終飲酒からおよそ48〜96時間後に出現。意識障害（見当識障害）、小動物幻視、粗大な振戦、著明な発汗・発熱・頻脈などの自律神経症状、精神運動興奮。通常は数日で改善するが、重症例では致死的となりうる。

幻視が目立つ病態（国試で押さえたいもの）

・振戦せん妄（小動物幻視が特徴的） ・Lewy小体型認知症（人物や小動物などの生々しい幻視） ・その他のせん妄、器質性精神障害 なお長期飲酒者に意識清明下で幻聴や嫉妬妄想が生じるのはアルコール幻覚症・アルコール性嫉妬妄想であり、振戦せん妄とは区別する。

アルコール関連のビタミンB1欠乏

・Wernicke脳症：眼球運動障害（外転神経麻痺、眼振）、失調性歩行、意識障害の3徴。乳頭体や第三脳室・中脳水道周囲が障害される。ビタミンB1の速やかな投与で改善しうる。 ・Korsakoff症候群：Wernicke脳症の後に残る健忘症候群で、記銘力障害、作話、見当識障害が特徴。

アルコール依存症の治療薬（離脱期を過ぎてから）

・抗酒薬：ジスルフィラム、シアナミド ・断酒補助薬：アカンプロサート（飲酒欲求を抑える） ・飲酒量低減薬：ナルメフェン