栄養を入れても戻らない―不応性悪液質とがん細胞の「燃費の悪い」代謝

症例の経過

70歳の男性で、便秘と下痢の反復・血便・貧血・CEA軽度上昇から大腸癌と診断され、手術を受けた。術後は転居などで外来通院が途絶え、定期的な再発チェックがされないまま4年が経過した。今回、強い倦怠感のため日中の大半を横になって過ごし、食事が摂れず、1か月で10kgの体重減少をきたして受診した。画像検査で多発肝腫瘍・多発肺腫瘍・多発リンパ節腫大を認め、大腸癌の再発・多臓器転移と考えられる。

病態の評価

・体重減少: 初診時の体重54kgを目安にすると、1か月で10kgは約18％の減少にあたり、極めて急速かつ高度である。 ・全身状態: 日中のほとんどを臥床して過ごしており、パフォーマンスステータス（PS: 日常生活の活動度を0〜4で表す指標）は3程度と高度に低下している。 ・栄養療法への反応: 中心静脈栄養で十分なエネルギーを投与しても栄養状態は改善せず、かえって耐糖能異常（高血糖）や浮腫が出現している。投与した栄養を体が利用できず、むしろ代謝の負担や水分貯留を招いている状態である。 これらは、がんに伴う代謝異常によって、通常の栄養補給では回復しない骨格筋量の減少と体重減少が進行する「がん悪液質」の像であり、しかも抗がん治療にも栄養療法にも反応しない最終段階「不応性悪液質」に至っていると判断できる。

設問の考え方

がん悪液質の病期分類（前悪液質・悪液質・不応性悪液質）と、その本質が「食べられないこと」だけではなく、腫瘍と宿主の反応による全身性の代謝異常（炎症性サイトカインの増加、蛋白異化の亢進、インスリン抵抗性、がん細胞自身の特異なエネルギー代謝など）である点を理解しているかが問われている。

がん悪液質の定義

通常の栄養サポートでは完全に回復できない、骨格筋量の持続的な減少（脂肪量の減少の有無は問わない）を特徴とし、進行性の機能障害をもたらす多因子性の症候群である。病態の根底には、食事摂取量の減少と代謝異常の組み合わせによる、蛋白とエネルギーの負のバランスがある。

診断の目安（国際的なコンセンサス）

以下のいずれかを満たす場合に悪液質とする。 ・過去6か月間で5％を超える体重減少 ・BMI 20未満で、2％を超える体重減少 ・骨格筋量の減少（サルコペニア）があり、2％を超える体重減少

病期分類

1. 前悪液質: 体重減少5％以下、食欲不振、代謝異常がみられる段階。早期からの栄養・運動介入が有効とされる。 2. 悪液質: 上記の診断基準を満たす段階。食事摂取量の減少や全身性炎症を伴うことが多い。多職種による栄養・運動・薬物療法の複合的介入が行われ、日本ではグレリン様作用薬アナモレリンが一部のがん種（非小細胞肺癌、胃癌、膵癌、大腸癌）の悪液質に使用可能である。 3. 不応性悪液質: がんの進行により異化が亢進し、抗がん治療に反応せず、PSが低く（WHO/ECOGで3〜4）、予測される生命予後が3か月未満の段階。治療の目標は体重回復ではなく症状緩和と生活の質の維持へと移る。

悪液質の病態に関わる主な因子

・炎症性サイトカイン（TNF-α、IL-1、IL-6、IFN-γ）: 食欲低下、筋蛋白分解、脂肪分解、肝での急性期蛋白産生（CRP上昇）、インスリン抵抗性を引き起こす。 ・腫瘍由来因子: 蛋白分解誘導因子（PIF）、脂質動員因子（LMF）など。 ・がん細胞の代謝: Warburg効果による大量のブドウ糖消費と乳酸産生、Cori回路によるエネルギーの浪費。 ・その他: 食欲を調節する視床下部の機能異常、味覚変化、消化管通過障害、抑うつなどによる摂取量低下。

終末期の輸液・栄養

不応性悪液質の段階では、高カロリー輸液や大量の輸液は体重や生命予後を改善せず、浮腫、胸水・腹水、気道分泌増加による苦痛を増やしうる。患者の希望と症状をみながら、輸液量を減量・中止することも検討する。