便秘と下痢を繰り返したあとの血便―大腸癌を疑ったら「見て確かめる」と「広がりを測る」
第120回医師国家試験 F問題 第64問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，64～66の問いに答えよ。 70歳の男性。血便を主訴に来院した。 現病歴：6か月前から便秘が数日間続いたあとに下痢をするという便通異常を繰り返していた。3日前から便秘があり，今朝，下痢をした後に血便を認めたため救急外来を受診した。 既往歴：糖尿病で内服治療中。薬物アレルギーの既往はない。 生活歴：5年前に会社を退職し，妻と同居している。娘は2人おり，同居はしていない。喫煙は受診時まで10本/日を40年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父は75歳時に胃癌で死亡。母は86歳時に肺炎で死亡。 現症：意識は清明。身長163cm，体重54kg。体温36.5℃。脈拍100/分，整。血圧150/80mmHg。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜は軽度貧血様である。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。腹部全体に圧痛は認めない。直腸指診で腫瘤を触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球350万，Hb 10.5g/dL，Ht 30％，白血球7,800，血小板25万，PT-INR 1.1（基準0.9～1.1），APTT 32.0秒（基準対照32.2），Dダイマー0.9μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：アルブミン3.2g/dL，AST 26U/L，ALT 17U/L，尿素窒素25mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL，血糖85mg/dL，HbA1c 6.6％（基準4.9～6.0），CEA 6.0ng/mL（基準5以下），CA19-9 30U/mL（基準37以下）。CRP 0.1mg/dL。腹部エックス線写真で大腸ガス像を認め，小腸ガス像は認めなかった。
次に行う検査はどれか。2つ選べ。
- a.FDG-PET
- b.腹部造影CT
- c.腹部単純MRI
- d.下部消化管内視鏡検査
- e.内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査〈ERCP〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
高齢者に新たに出現した便秘と下痢の反復に、血便、貧血、低アルブミン血症、CEA軽度上昇が加わる場合は、左側結腸から直腸の狭窄性病変、特に進行大腸癌を強く疑います。大腸癌を疑ったら、確定診断のための下部消化管内視鏡検査（生検）と、局所進展・リンパ節転移・遠隔転移を評価して病期を決める造影CTの二本立てで検査を進めます。FDG-PETは再発や他検査で判断困難な転移の検索、MRIは直腸癌の局所評価や肝転移の精査で用いる補助的な検査であり、ERCPは胆膵疾患の検査で本例には適応がありません。腸閉塞では経口腸管洗浄剤による前処置が禁忌となるため、内視鏡の前に小腸ガス像の有無を確認する習慣が重要です。「確定診断」と「病期診断」を分けて検査を組み立てる考え方は、大腸癌に限らず悪性腫瘍の診療全般の基本になります。
解答・解説
正解はb, dです
所見の整理
・患者背景: 70歳の男性。喫煙は10本/日を40年間（喫煙指数400）で、父に胃癌の家族歴がある。加齢と喫煙はいずれも大腸癌の危険因子である。 ・病歴: 6か月前から「数日間の便秘のあとに下痢」という便通異常を繰り返している。これは腫瘍などで腸管内腔が狭くなり、便がせき止められた後に、狭窄部より口側で液状化した便がまとめて排出されるという、左側結腸〜直腸の狭窄性病変に典型的なパターンである。今回は下痢の後に血便を認めて受診した。 ・バイタルサイン: 脈拍100/分とやや頻脈であるが、血圧150/80mmHgは保たれ、ショック指数（脈拍÷収縮期血圧）は約0.67と1未満である。意識も清明で、循環動態はおおむね安定している。 ・身体所見: 眼瞼結膜に軽度の貧血様所見がある。腹部は平坦・軟で圧痛はなく、腹膜刺激徴候を示唆する所見はない。直腸指診で腫瘤を触れないので、指の届く下部直腸の病変は考えにくい。 ・血液検査: Hb 10.5g/dLの貧血がある。平均赤血球容積（MCV）はHt÷赤血球数×1,000＝30÷350×1,000≒85.7fLで正球性の範囲だが、正常下限寄りである。白血球7,800、CRP 0.1mg/dLと炎症反応は認めず、感染性腸炎や炎症性腸疾患の活動期、憩室炎は考えにくい。PT-INR・APTTは正常でDダイマーも上昇しておらず、凝固異常や播種性血管内凝固（DIC）は否定的である。アルブミン3.2g/dLと軽度の低アルブミン血症があり、慢性的な消耗・低栄養を示唆する。腫瘍マーカーはCEA 6.0ng/mLと軽度上昇している（CA19-9は基準内）。CEAは喫煙者でも軽度上昇しうるため単独では診断に使えないが、他の所見と合わせると大腸癌を強く疑わせる。なお糖尿病で治療中にもかかわらずHbA1c 6.6％と比較的低めなのは、慢性出血による赤血球寿命の短縮でHbA1cが見かけ上低く出ている可能性がある。 ・腹部エックス線: 大腸ガス像を認めるが小腸ガス像はなく、小腸まで拡張が及ぶような腸閉塞（イレウス）の所見はない。
診断へのプロセス
血便をきたす疾患としては、大腸癌、憩室出血、虚血性大腸炎、感染性腸炎、炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎・Crohn病）、痔核・裂肛などが挙がる。本例は、炎症反応がなく腹痛もないため虚血性大腸炎・感染性腸炎・炎症性腸疾患は考えにくく、憩室出血は通常、便通異常を伴わない無痛性の突然の出血である。一方、半年に及ぶ便秘と下痢の反復（狭窄性病変の示唆）、貧血と低アルブミン血症（慢性出血・消耗）、CEA軽度上昇、高齢・喫煙歴という背景がそろっており、最も疑うべきは大腸癌（特に左側結腸〜上部直腸の進行癌）である。
設問の考え方
大腸癌を疑う患者で次に行う検査は、①病変そのものを直接観察して生検し病理学的に確定診断をつける検査と、②腫瘍の局所進展・リンパ節転移・遠隔転移（肝・肺・腹膜など）を評価して病期を決める検査の二本立てである。①は下部消化管内視鏡検査（大腸内視鏡）、②は胸腹部骨盤の造影CTが標準である。腸閉塞がある場合には経口腸管洗浄剤による前処置が禁忌となるが、本例では小腸ガス像がなくイレウスは否定的であり、内視鏡検査を進めてよい（ただし狭窄が疑われるため前処置は慎重に行う）。
選択肢考察
- ×a. FDG-PET
FDG-PET（18F-フルオロデオキシグルコースを用いた陽電子放出断層撮影）は、ブドウ糖代謝の亢進した腫瘍を全身で描出する検査である。大腸癌では、CTなどで判断のつかない再発・遠隔転移の検索や、原発巣不明の悪性腫瘍の検索などで用いられるが、初診時の確定診断や一次的な病期診断に最初に行う検査ではない。炎症部位にも集積するため特異度に限界があり、早期癌や小病変は描出しにくい。確定診断（内視鏡・生検）と造影CTによる病期評価を優先するため、この段階では選ばない。
- ○b. 腹部造影CT
造影CTは、腸管壁の肥厚や腫瘤として原発巣の部位・大きさ・周囲への浸潤を評価できるほか、所属リンパ節の腫大、肝転移、腹膜播種、腹水など、大腸癌で頻度の高い転移の検索に優れる。造影剤により血流の多い病変や転移巣のコントラストが明瞭になり、TNM分類に基づく病期決定と治療方針（手術か、術前・全身化学療法か）の決定に不可欠である。また、閉塞や穿孔といった合併症の有無、出血源の推定にも役立つ。実際には肺転移の検索も兼ねて胸部から骨盤まで撮影することが多い。本例はクレアチニン0.7mg/dLと腎機能が保たれ、造影剤アレルギーの既往もないので施行に支障はない。
- ×c. 腹部単純MRI
MRIは軟部組織のコントラスト（濃度分解能）に優れ、直腸癌の壁深達度や直腸間膜への浸潤、骨盤内臓器との関係の評価、あるいは造影CTで判断が難しい肝転移の精査などに用いられる。しかし、撮影に時間がかかり腸管の蠕動によるアーチファクトを受けやすく、単純MRIだけでは全身の転移検索には不向きである。大腸癌を疑った初期の精査としては、広範囲を短時間で評価できる造影CTが優先され、単純MRIを次に行う検査として選ぶ理由はない。
- ○d. 下部消化管内視鏡検査
大腸内視鏡検査は、出血源となっている病変を直接観察し、腫瘍の肉眼型・範囲・狭窄の程度を評価するとともに、生検によって病理組織学的に癌であることを確定できる唯一の検査であり、本例で必須である。同時に、他部位の同時性多発癌やポリープの有無も確認できる。腸閉塞では経口腸管洗浄剤による前処置が穿孔などを招くため禁忌となるが、本例は腹部エックス線で小腸ガス像がなく、腹部所見も軟でイレウスは否定的であるため施行可能である。なお血便の原因として憩室出血や虚血性大腸炎などが鑑別に残る場合にも、内視鏡は鑑別と止血処置の両面で有用である。
- ×e. 内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査〈ERCP〉
ERCPは十二指腸乳頭から胆管・膵管に造影剤を注入して造影する検査で、総胆管結石、胆管癌、膵癌などによる胆道・膵管の狭窄の診断や、結石除去・ステント留置などの治療に用いられる。本例では黄疸がなく、AST・ALTも正常で、胆道系・膵疾患を示唆する所見がない。また検査後膵炎などの合併症もあり、血便と便通異常の精査として行う意義はない。
大腸癌の症状と部位
・右側結腸（盲腸・上行結腸）: 腸管径が太く便も液状であるため狭窄症状が出にくく、貧血（慢性出血による鉄欠乏性貧血）や腹部腫瘤で発見されることが多い。 ・左側結腸（下行結腸・S状結腸）〜直腸: 便が固形化しているため狭窄症状が出やすく、便秘と下痢の反復、便柱の狭小化、血便、腹痛、腸閉塞で発見されやすい。直腸癌では残便感・テネスムス（しぶり腹）も生じる。
大腸癌の危険因子
加齢、大腸癌の家族歴、赤肉・加工肉の摂取、飲酒、喫煙、肥満、糖尿病、炎症性腸疾患（特に長期の潰瘍性大腸炎）、家族性大腸腺腫症やLynch症候群などの遺伝性疾患が挙げられる。
大腸癌を疑ったときの検査の流れ
1. 大腸内視鏡検査＋生検: 確定診断。高度狭窄で内視鏡が通過しない場合は、口側の検索に注腸造影やCTコロノグラフィを用いる。 2. 胸腹部骨盤造影CT: 局所進展、リンパ節転移、肝・肺転移、腹膜播種の評価による病期診断。 3. 必要に応じて: 直腸癌の局所評価には骨盤MRI、肝転移の精査にはEOB・プリモビスト造影MRI、他の検査で判断がつかない遠隔転移・再発の検索にはFDG-PET。 4. 腫瘍マーカー（CEA、CA19-9）: スクリーニングや確定診断には使えず、主に治療効果判定と再発の監視に用いる。CEAは喫煙、肝疾患、糖尿病などでも軽度上昇しうる。
腸閉塞と大腸内視鏡
腸閉塞がある場合、経口腸管洗浄剤の大量投与は腸管内圧を上げて穿孔を起こす危険があり禁忌である。腹部エックス線で小腸の拡張や鏡面像（ニボー）がないことを確認してから前処置を行う。閉塞性大腸癌では、大腸ステント留置や人工肛門造設などで減圧を先行させることがある。
POINT
・高齢者の便秘と下痢の反復＋血便＋貧血＋CEA上昇は、左側結腸〜直腸の進行大腸癌を疑う。 ・大腸癌を疑ったら、確定診断に大腸内視鏡（生検）、病期診断に造影CTを行う。 ・FDG-PETは初期診断ではなく、再発・遠隔転移の検索で用いる補助的検査である。 ・腸閉塞では経口腸管洗浄剤による前処置は禁忌であり、小腸ガス像の有無を確認する。 ・MCVはHt÷RBC（万/μL）×1,000で求める（本例は約86fL）。