「聞こえ」はどこにある？―CGA7の7項目で高齢者の生活機能をすくい上げる
第120回医師国家試験 F問題 第63問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，61～63の問いに答えよ。 80歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。 現病歴：3年前から労作時に息切れを自覚していた。6か月前から咳，痰が出現し，1か月前から坂道や階段を途中で休まないと昇れなくなったため受診した。 既往歴：2年前に閉塞隅角緑内障と診断されたが，以後，通院はしていない。 生活歴：喫煙は40本/日を60年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父が脳梗塞。 現症：意識は清明。身長170cm，体重58kg。体温36.2℃。脈拍92/分，整。血圧138/62mmHg。呼吸数24/分。SpO2 90％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。胸鎖乳突筋の肥大を認める。心音に異常を認めない。呼吸音は全体的に減弱しており，喘鳴を認める。両下腿に浮腫を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球460万，Hb 13.7g/dL，Ht 42％，白血球7,600，血小板18万。血液生化学所見：AST 22U/L，ALT 18U/L，LD 210U/L（基準124～222），尿素窒素16mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL，Na 140mEq/L，K 4.3mEq/L，Cl 97mEq/L。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.41，PaCO2 54Torr，PaO2 58Torr，HCO3－ 32mEq/L。胸部エックス線写真では，両側横隔膜の平低化および滴状心を認める。
退院後，患者は定期的に外来通院することになった。ある日の外来で「最近，つまずきやすくなり，物覚えが悪くなった」と相談を受け，高齢者機能評価簡易版〈CGA7〉を用いて評価を行うことになった。 評価のための質問で適切でないのはどれか。
- a.「自分が無力だと思いますか」
- b.「会話が聴き取りにくいことはありますか」
- c.「これから言う言葉を繰り返してください」
- d.「お風呂でひとりで体を洗うことができますか」
- e.「トイレで失敗してしまうことはありませんか」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
高齢者総合機能評価（CGA）のスクリーニング版であるCGA7は、意欲（自発的な挨拶）、認知機能の復唱と遅延再生、手段的ADL（来院手段など）、基本的ADLの入浴と排泄、情緒（「自分が無力だと思いますか」）の7項目からなり、聴力や視力は含まれません。異常があれば、意欲はVitality Index、認知機能はHDS-RやMMSE、手段的ADLはIADL尺度、基本的ADLはBarthel index、情緒はGDS-15で詳しく評価します。認知機能の低下は基本的ADLより先に手段的ADLに現れやすい点も重要です。COPDの高齢者はフレイルや転倒、認知機能低下を来しやすく、臓器の病気だけでなく生活機能全体を短時間で把握するCGA7の考え方は、リハビリテーションや介護サービスへの橋渡しとして日常診療で役立ちます。
解答・解説
正解はbです
症例の経過
80歳の男性。重喫煙歴、慢性の労作時呼吸困難、咳・痰、呼吸補助筋の肥大、代償された慢性II型呼吸不全、胸部エックス線での過膨張所見から慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉と診断され、急性増悪の入院治療後に外来通院中である。今回「つまずきやすくなり、物覚えが悪くなった」との訴えがあり、転倒リスクや認知機能低下を含めて高齢者の生活機能を総合的に把握する必要が生じた。
高齢者総合機能評価とCGA7
高齢者総合機能評価〈CGA: comprehensive geriatric assessment〉は、疾患の診断だけでなく、日常生活動作〈ADL〉、認知機能、気分・情緒、意欲、社会的背景などを多面的に評価し、治療やケアの方針に生かす手法である。すべてを詳細に評価すると時間がかかるため、日本老年医学会はスクリーニング用に7項目からなる簡易版CGA7を提示している。CGA7は、意欲、認知機能（復唱と遅延再生）、手段的ADL、基本的ADL（入浴と排泄）、情緒の7項目からなり、短時間で問題のある領域を拾い上げ、異常があればその領域を詳しい評価尺度で調べる。
設問の考え方
各選択肢の質問がCGA7の7項目のどれに当たるかを照合し、どれにも当てはまらないものを選ぶ。聴力はCGA7の評価項目に含まれていない。
選択肢考察
- ×a. 「自分が無力だと思いますか」
CGA7の情緒（気分）の項目で用いる質問である。この質問は高齢者用うつ尺度短縮版〈GDS-15: Geriatric Depression Scale 15〉の設問の一つでもあり、「はい」と答えた場合は抑うつの可能性を考えてGDS-15で詳しく評価する。したがって評価の質問として適切である。
- ○b. 「会話が聴き取りにくいことはありますか」
聴力を尋ねる質問であるが、CGA7の7項目（意欲、認知機能の復唱・遅延再生、手段的ADL、基本的ADLの入浴・排泄、情緒）には聴力の評価は含まれていない。したがってCGA7による評価の質問としては適切でない。なお聴力低下は高齢者のコミュニケーション障害や認知症の危険因子として重要であり、臨床的に確認する意義自体はあるが、それはCGA7とは別の評価として行うものである。
- ×c. 「これから言う言葉を繰り返してください」
CGA7の認知機能（復唱）の項目で用いる質問である。例えば「桜、猫、電車」のような3つの言葉を復唱させ、後で再度思い出してもらう遅延再生の項目につなげる。復唱や遅延再生ができなければ、改訂長谷川式簡易知能評価スケール〈HDS-R〉やMini-Mental State Examination〈MMSE〉で詳しく評価する。本例の「物覚えが悪くなった」という訴えにも直接関係する項目であり、適切である。
- ×d. 「お風呂でひとりで体を洗うことができますか」
CGA7の基本的ADL〈BADL〉のうち入浴の自立度を評価する質問である。入浴は立ち座りやバランスを要し、BADLの中でも早期に介助が必要になりやすい動作である。自立していない場合はBarthel indexなどでBADL全体を詳しく評価する。つまずきやすくなったという訴えに関連して身体機能を確認する意味もあり、適切である。
- ×e. 「トイレで失敗してしまうことはありませんか」
CGA7の基本的ADL〈BADL〉のうち排泄を評価する質問である。尿失禁などの排泄の問題は本人が話しにくいため、実際の評価では「失礼ですが」と前置きして配慮しながら尋ねる。問題があればBarthel indexなどで詳しく評価する。CGA7に含まれる質問であり、適切である。
CGA7の7項目と、異常時に行う詳細評価
1. 意欲: 診察時に患者が自分から進んで挨拶するかを観察する（外来では挨拶を待つ）。→ 意欲の指標（Vitality Index） 2. 認知機能（復唱）: 「これから言う言葉を繰り返してください」と3語を復唱させる。→ HDS-R、MMSE 3. 手段的ADL〈IADL〉: 外来患者では「ここまでどうやって来ましたか」、入院患者では普段バスや電車、自家用車を使って買い物に出かけるかを尋ねる。→ IADL尺度（Lawtonの尺度など） 4. 認知機能（遅延再生）: 「先ほど覚えていただいた言葉を言ってください」と先の3語を思い出させる。→ HDS-R、MMSE 5. 基本的ADL（入浴）: お風呂にひとりで入って、洗うのに手助けが要らないかを尋ねる。→ Barthel index 6. 基本的ADL（排泄）: 「失礼ですが、トイレで失敗してしまうことはありませんか」と尋ねる。→ Barthel index 7. 情緒: 「自分が無力だと思いますか」と尋ねる。→ GDS-15
ADLの区別
・基本的ADL〈BADL〉: 食事、移動、整容、更衣、入浴、排泄など、身の回りの基本動作。代表的な評価尺度はBarthel index。 ・手段的ADL〈IADL〉: 買い物、交通機関の利用、服薬管理、金銭管理、電話、家事など、自立した社会生活に必要なより複雑な動作。認知機能の低下はBADLよりも先にIADLに現れやすい。
本例との関連
COPDの高齢患者では、呼吸困難による活動量の低下、低栄養、筋力低下からフレイル・サルコペニアに陥りやすく、転倒リスクも高まる。また慢性低酸素血症や併存するうつ状態は認知機能低下と関連するとされる。「つまずきやすい」「物覚えが悪い」という訴えを契機にCGAで生活機能全体を把握し、呼吸リハビリテーション、栄養介入、介護保険サービスの利用などにつなげることが重要である。
POINT
・CGA7は高齢者総合機能評価のスクリーニング版で、意欲、認知機能（復唱・遅延再生）、IADL、BADL（入浴・排泄）、情緒の7項目からなる。 ・聴力や視力はCGA7の項目に含まれない。 ・異常があれば詳細評価へ: 意欲→Vitality Index、認知→HDS-R/MMSE、IADL→IADL尺度、BADL→Barthel index、情緒→GDS-15。