切らずに、狙わずに、薬で届かせる―脳原発リンパ腫と大量メトトレキサートの理由

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  抗菌薬投与

   抗菌薬は脳膿瘍に対する治療である。脳膿瘍は、造影MRIで壁が薄く滑らかなリング状に造影される。中心部の膿は拡散強調像で高信号を示す。発熱や炎症反応の上昇を伴うことも多い。本例は発熱がなく、病変は均一に造影されている。さらに生検でB細胞リンパ腫と確定しているので、抗菌薬は適応がない。

2. ×b.  開頭腫瘍摘出術

   PCNSLは脳の深部に多発しやすく、見た目の病変の外側まで腫瘍細胞が広く染み込んでいる。このため、肉眼で見える腫瘍を取り切っても、生存期間が延びるという利益は示されていない。手術で神経症状が悪くなる危険のほうが問題になる。手術の役割は、診断のための生検（定位的脳生検など）に限られる。脳ヘルニアが迫っているなど、特殊な状況での減圧術は例外である。

3. ×c.  アシクロビル投与

   アシクロビルは単純ヘルペス脳炎に対する抗ウイルス薬である。単純ヘルペス脳炎は、発熱、頭痛、意識障害、けいれんで急に始まることが多い。MRIでは側頭葉の内側や島回など、大脳辺縁系に左右非対称の病変が出るのが特徴である。疑ったら確定を待たずにすぐ投与を始める。本例は発熱がなく、病変は前頭葉の造影腫瘤であり、生検でリンパ腫と確定しているので適応はない。

4. ×d.  定位的放射線治療

   定位的放射線治療（ガンマナイフなど）は、境界がはっきりした小さな病変にだけ、多方向から放射線を集中させる方法である。数が少なく小さい転移性脳腫瘍などがよい適応になる。PCNSLは造影される範囲を越えて広く染み込んでおり、病変だけを狙うと、照射範囲の外から再発してしまう。PCNSLで放射線を使うのは、化学療法の後の全脳照射（地固め療法）としてである。定位的照射は標準治療ではない。

5. ○e.  大量メトトレキサート療法

   メトトレキサートは、大量に投与すると血液脳関門を越えて脳の中で効く濃度に達する。このため、PCNSLの寛解導入療法の中心となる薬である。通常は1回3g/m²以上（3.5g/m²程度がよく使われる）を2〜3週ごとに繰り返す。抗CD20抗体であるリツキシマブなどの他の薬と併用することも多い。寛解導入の後は、全脳照射、または自家造血幹細胞移植を伴う大量化学療法で地固めを行う。副作用対策として、大量の輸液と尿のアルカリ化で腎障害を防ぐ。さらにホリナート（ロイコボリン）救援療法を行い、正常な細胞へのダメージを抑える。