胸水を抜いた1時間後の悪夢―再膨張性肺水腫を救うのは「酸素」ではなく「圧」

所見の整理

・55歳女性。1年前から左頸部の腫瘤があり、左鼠径部にもリンパ節腫大がある。全身の複数の場所でリンパ節が腫れていることから、悪性リンパ腫などの悪性腫瘍が背景にあると疑われる。 ・2か月前から呼吸困難が少しずつ悪くなっている。来院時の胸部エックス線写真（A左）では、右の胸腔に大量の胸水がたまり、右肺の大部分がつぶれて（虚脱して）いる。つまり、右肺は長い期間、虚脱したままだったと考えられる。 ・胸腔穿刺で胸水を抜くと呼吸困難はいったん良くなった。しかし1時間後に、強い呼吸困難とピンク色〜白色の泡のような痰（泡沫状喀痰）が出てきた。酸素を増やしても低酸素血症は進み、マスクで8L/分の酸素を投与してもSpO2が85%まで下がったため、気管挿管を行った。 ・穿刺1時間後の胸部エックス線写真（A右）では、右肺はふくらみを取り戻しているが、右肺全体にすりガラス状〜浸潤影が出ている。胸部CT（B）でも、右肺にだけ広いすりガラス影と浸潤影がみられ、左肺はほぼ正常である。

診断のプロセス

長い間つぶれていた肺が、胸水を抜いたことで急にふくらんだ。その直後（多くは1〜2時間以内、遅くとも24時間以内）に、ふくらんだ側の肺に限って肺水腫が起き、泡沫状の痰と急な低酸素血症が生じている。これは再膨張性肺水腫（RPE：re-expansion pulmonary edema）の典型的な経過である。穿刺によって気胸ができたり出血（血胸）が起きたりしたのであれば、画像の所見が違う。また、左右の片側にだけ急に起きたことから、心原性肺水腫も考えにくい。

設問の考え方

再膨張性肺水腫は、肺の血管から水分がしみ出しやすくなって（血管透過性が亢進して）起こる肺水腫である。肺胞が水であふれ、つぶれやすくなっている。このため、酸素の濃度を上げるだけでは酸素化は良くならない。すでに気管挿管をしているので、人工呼吸器で陽圧換気を行う。息を吐き終わったときにも気道に圧をかけ続けること（PEEP：呼気終末陽圧）で、肺胞がつぶれるのを防ぎ、肺胞にたまった水を押し戻し、酸素化を改善させることが最も有効な管理になる。

再膨張性肺水腫（RPE：re-expansion pulmonary edema）

・定義：胸水や気胸で虚脱していた肺が急にふくらんだ後に、その肺に起こる肺水腫である。ふくらんだ側に起こるのが原則で、まれに反対側にも起こる。 ・機序：ふくらんだ肺に再び血液が流れ込む（再灌流）ことで、活性酸素や炎症を引き起こす物質が出る。さらに、肺の毛細血管が機械的に引き伸ばされて傷つく。その結果、血管から水がしみ出しやすくなる（透過性亢進型の肺水腫）。長く虚脱していたことで肺サーファクタント（肺胞をふくらんだ状態に保つ物質）が減っていることや、強い陰圧で胸腔内の圧が急に下がることも関係する。 ・起こりやすい条件：虚脱していた期間が長い（3日以上、特に1週間以上）、一度に大量に抜く（目安1〜1.5L以上）、強い陰圧で吸引する、急速にふくらませる、若年者、などである。 ・症状：ふくらませてから多くは1〜2時間以内（24時間以内）に、咳、胸の圧迫感、呼吸困難、泡沫状の痰、低酸素血症が出る。重い場合は血圧が下がることもある。 ・予防：1回に抜く量を1〜1.5L程度までにとどめる。強い陰圧はかけず、ゆっくり抜く。抜いている最中に咳や胸の圧迫感が出たら、すぐに中止する。気胸のドレナージでも、長く虚脱していた例では最初は陰圧をかけずに水封（ウォーターシール）で管理する。 ・治療：酸素投与を行い、重症ならPEEPを加えた陽圧換気を行う。輸液は控えめにし、必要に応じて循環を支える。片側だけの病変では、健康な側を下にした体位をとると酸素化が良くなることがある。多くは数日以内に改善するが、重症の例では命に関わることもある。

酸素療法・換気補助の整理

・鼻カニューラ：低流量で、FiO2（吸入酸素濃度）は0.24〜0.4程度である。 ・簡易酸素マスク：5〜8L/分で、FiO2は0.4〜0.6程度である。 ・リザーバー付マスク：6〜10L/分で、FiO2は0.6以上になる。いずれも陽圧はかからない。 ・NPPV：マスクで陽圧換気を行い、PEEP（CPAP）もかけられる。意識があり、協力が得られ、痰が少ないことが条件である。 ・気管挿管下の人工呼吸（IPPV/CPPV）：PEEPを含め、圧と酸素濃度を確実に管理できる。 ・Tピース：挿管された患者の自発呼吸試験に使う。