「治らないぶどう膜炎」は脳からのサイン―中枢神経原発悪性リンパ腫の4つの素顔

中枢神経原発悪性リンパ腫（primary central nervous system lymphoma：PCNSL）は、脳・脊髄・髄膜・眼（網膜・硝子体）といった中枢神経系にだけ病変があり、全身のリンパ節や他臓器には病変を認めない節外性リンパ腫である。本問ではその疫学（好発年齢・性別）、組織型、初発症状、病変の広がり、治療の原則が問われている。 考え方の軸は次の4点である。 1) 好発は高齢者（60歳代以降）で、男性にやや多い。 2) 組織型はほとんどがびまん性大細胞型B細胞リンパ腫（diffuse large B-cell lymphoma：DLBCL）である。 3) 眼は発生学的に中枢神経の一部であり、眼内（硝子体網膜）リンパ腫を合併しやすい。そのため、霧視や飛蚊症など「ぶどう膜炎」に似た症状で見つかることがある。 4) 副腎皮質ステロイドで腫瘍は一時的に縮むが、根治はできない。治療の中心は大量メトトレキサート（methotrexate：MTX）療法を基盤とする化学療法である。 また、「原発」とは全身に病変がないことを前提にした診断名である。この定義を押さえておけば、「診断時に約半数で全身転移」という記述が成り立たないことはすぐにわかる。

PCNSLの概要

・頭蓋内に発生する腫瘍のうち数％を占め、高齢化とともに増えている。 ・危険因子は先天性・後天性の免疫不全（HIV感染症、臓器移植後の免疫抑制療法など）である。免疫不全に伴う例ではEBウイルスの関与が多い。ただし、大部分は免疫能が正常な高齢者に発症する。

症状

・進行の速い局所神経症状（片麻痺、失語など）、認知機能の低下や性格の変化などの精神症状、頭蓋内圧亢進症状、けいれん。 ・眼病変を伴う場合は霧視・飛蚊症（硝子体網膜リンパ腫）。

画像所見

・脳室周囲、脳梁、基底核などの深部白質に好発し、多発することも多い。 ・腫瘍細胞の密度が高いため、CTでは等〜高吸収域、MRIではT2強調像で等〜低信号、拡散強調像で高信号（ADC値は低下）を示す。 ・造影剤で均一に強く増強される。脳梁に広がると蝶の羽のような形（butterfly pattern）を示すことがある。 ・壊死や出血は比較的少なく、膠芽腫（中心が壊死してリング状に増強されることが多い）との鑑別点となる。

診断

・定位脳生検などによる病理診断が原則である。前述のとおり、生検前のステロイド投与はできるだけ避ける。 ・病期を評価するため、全身CT・PET-CT、骨髄検査、髄液細胞診、眼科的評価（細隙灯顕微鏡検査・眼底検査）を行う。 ・髄液中の可溶性IL-2受容体やβ2ミクログロブリンが補助的な指標として使われることがある。

治療

・寛解導入療法：大量MTX療法を基盤とする化学療法を行う。MTXは大量投与にすることで血液脳関門を通過する。 ・地固め療法：全脳照射、または自家造血幹細胞移植を併用した大量化学療法を行う。 ・高齢者では、大量MTX療法と全脳照射を組み合わせると遅発性の白質脳症（認知機能障害）が問題になりやすい。そのため、放射線照射を減量・延期する方針がとられることがある。 ・外科的に切除しても予後は改善しないため、手術の役割は生検による診断に限られる。 ・再発・難治例に対しては、Bruton型チロシンキナーゼ（BTK）阻害薬のチラブルチニブが本邦で2020年に承認されている。