「動かせるのに、動かない」―自動と他動のズレが指し示す下垂足の正体

所見の整理

足関節の関節可動域（ROM：range of motion）の参考可動域は、背屈20°、底屈45°である（日本整形外科学会・日本リハビリテーション医学会の基準）。本問の測定結果をこれと比べると次のようになる。 ・他動運動（検者が動かす）：背屈20°、底屈45°で、いずれも正常範囲である。 ・自動運動（患者自身が動かす）：底屈45°は正常だが、背屈は不能である。

自動運動と他動運動の比較から考える

関節可動域の異常をみるときは、自動運動と他動運動を比べることで障害部位を大まかに推定できる。 ・自動・他動ともに制限あり：関節そのもの、または関節周囲の軟部組織（関節包・靱帯・皮膚など）に問題がある（拘縮・強直など）。 ・他動は正常で自動のみ制限あり：関節自体は動く状態にあり、動かす側（筋を支配する神経、筋、腱）に問題がある（麻痺・筋断裂・腱断裂など）。 本問は後者であり、関節の構造は保たれていて、足関節を背屈させる力だけが失われている。足関節の背屈筋は前脛骨筋・長趾伸筋・長母趾伸筋などの下腿前面の筋群で、いずれも深腓骨神経の支配を受ける。一方、底屈を担う下腿三頭筋（腓腹筋・ヒラメ筋）は脛骨神経支配で、底屈が保たれていることから脛骨神経やアキレス腱は正常と考えられる。 したがって、背屈筋群を支配する神経、すなわち総腓骨神経（深腓骨神経を分枝する）の麻痺が最も考えられる。臨床的には「下垂足（drop foot）」として現れる。

下肢の主要な末梢神経と麻痺の症状

・坐骨神経：膝窩付近で脛骨神経と総腓骨神経に分かれる。 ・総腓骨神経：深腓骨神経（足関節・足趾の背屈、第1・第2趾間の足背の感覚）と浅腓骨神経（足の外がえし、下腿外側〜足背の大部分の感覚）に分かれる。麻痺で下垂足・鶏歩となる。腓骨頭部での圧迫が最も多い原因である。 ・脛骨神経：足関節底屈、足趾屈曲、足の内がえし（後脛骨筋）、足底の感覚。足根管（内果の後下方）での絞扼は足根管症候群と呼ばれ、足底のしびれを生じる。 ・大腿神経：大腿四頭筋（膝伸展）、大腿前面〜下腿内側（伏在神経）の感覚。

自動運動と他動運動の解釈

・自動も他動も制限：拘縮、強直、関節内病変（関節内遊離体など）、疼痛による防御 ・他動は正常、自動のみ制限：神経麻痺、筋断裂、腱断裂

総腓骨神経麻痺の鑑別

下垂足は総腓骨神経麻痺のほか、第5腰神経根障害（L4/5椎間板ヘルニアなど）でも生じる。腰椎疾患によるL5神経根障害では、後脛骨筋（脛骨神経支配、L5関与）による足の内がえしや中殿筋による股関節外転も弱くなることがあり、総腓骨神経麻痺との鑑別に役立つ。

治療

圧迫などの原因除去と経過観察が基本で、多くは自然回復する。下垂足による転倒やつまずきを防ぐため短下肢装具を用いる。回復しない場合は神経剥離術や腱移行術を検討する。