入院翌日に足が上がらない―外旋位の臥床が招く腓骨神経麻痺

問題文の要旨（和訳）

85歳の女性。左大腿骨頸部骨折で入院し、ベッド上安静となった。入院時は左下肢の筋力・感覚とも正常であったが、翌日になって左足を上に持ち上げられなくなった。診察では左足関節の背屈が不能で、左足背の感覚が低下していた。左下肢は外旋位をとっていた。足関節の運動低下の原因として最も考えられるものを選べ。

所見の整理

・高齢女性の大腿骨頸部骨折：骨折部の痛みのため患肢を自分で動かせず、同じ肢位のまま臥床が続く状況である。 ・入院時には神経学的異常なし → 翌日に急に出現：骨折そのものではなく、入院後の何らかの要因で新たに生じた障害と考えられる。 ・足関節背屈不能（下垂足）と足背の感覚低下：足関節を背屈させる前脛骨筋・長趾伸筋・長母趾伸筋は深腓骨神経、足背の大部分の皮膚感覚は浅腓骨神経（第1・2趾間は深腓骨神経）が支配する。つまり総腓骨神経領域の運動・感覚障害がそろっている。 ・下肢外旋位：大腿骨頸部骨折では患肢が短縮・外旋位をとるのが典型である。外旋位のまま臥床すると、膝の外側（腓骨頭付近）がベッド面に押し付けられる。

診断に至る考え方

総腓骨神経は膝窩から腓骨頭の後方を回って下腿前外側へ向かう。この部位では神経が骨の直上を皮下の浅い位置で走るため、外からの圧迫に非常に弱い。外旋位での臥床、ギプスや装具・弾性ストッキングによる圧迫、長時間の足組み・しゃがみ姿勢などで容易に麻痺を生じる。本例は「急性発症」「片側の腓骨神経支配域に限局した運動・感覚障害」「患肢外旋位での安静臥床」という3点がそろっており、腓骨頭部での圧迫による総腓骨神経麻痺と判断できる。 本問では、下垂足をきたす他の病態（中枢性病変、腰椎疾患）や、骨折後の臥床でよく問題となる合併症（深部静脈血栓症）との違いを、発症状況と障害の分布から見分けられるかが問われている。

総腓骨神経の走行と支配

・坐骨神経は大腿後面を下行し、膝窩の上方で脛骨神経と総腓骨神経に分かれる。 ・総腓骨神経は大腿二頭筋腱の内側に沿って下外側へ走り、腓骨頭の後方から腓骨頸部の外側を回って下腿前外側に出たのち、深腓骨神経と浅腓骨神経に分かれる。 ・深腓骨神経：前脛骨筋、長趾伸筋、長母趾伸筋など（足関節・足趾の背屈）を支配。感覚は第1・2趾間の足背のみ。 ・浅腓骨神経：長腓骨筋・短腓骨筋（足の外反）を支配。感覚は下腿外側〜足背の大部分。 ・したがって総腓骨神経麻痺では、足関節・足趾の背屈不能（下垂足）、足の外反力低下、下腿外側〜足背の感覚低下がみられる。歩行時は足先が垂れるため膝を高く上げて歩く鶏歩（steppage gait）となる。

腓骨神経麻痺の主な原因

・外的圧迫：下肢外旋位での臥床（術後・骨折・意識障害）、ギプスや装具・弾性包帯の圧迫、長時間の足組み、正座やしゃがみ姿勢、急激な体重減少による皮下脂肪の減少など。 ・外傷：腓骨頭・腓骨頸部骨折、膝関節の脱臼や靱帯損傷。 ・その他：ガングリオンなどの腫瘤による圧迫。

鑑別のポイント

・L5神経根障害：腰痛・下肢痛を伴い、中殿筋（股関節外転）や後脛骨筋（足の内反）の筋力低下も生じうる。腓骨神経麻痺では後脛骨筋（脛骨神経支配）は保たれ、足の内反は可能である。 ・中枢性病変：腱反射亢進や病的反射、障害の分布が末梢神経支配に一致しないことなどで区別する。 ・腓骨頭部での神経伝導検査の伝導ブロックや、腓骨頭部でのTinel徴候も局在診断に役立つ。

治療と予防

・圧迫による麻痺は多くの場合、圧迫を除けば数週〜数か月で自然回復が期待できる。 ・回復までは尖足拘縮や歩行時のつまずきを防ぐため、短下肢装具を用い、足関節の可動域訓練を行う。 ・予防として、臥床患者では下肢が外旋しないよう枕などで肢位を保持し、腓骨頭部への圧迫を避ける。ギプス・装具装着時も腓骨頭部の除圧に注意する。 ・回復しない場合や外傷例では、神経剥離術や腱移行術などが検討される。