数秒で消える薬を心臓へ届けるには―発作性上室頻拍とATP急速静注
第118回医師国家試験 A問題 第51問
国試問題にチャレンジ
50歳の女性。動悸を主訴に救急車で搬入された。数か月前から週に1回程度の動悸を自覚していたが，すぐに治まるので気にしていなかった。午後8時，会食中に突然，動悸と呼吸困難が出現したため家族が救急車を要請した。既往歴と家族歴に特記すべきことはない。意識は清明。身長160cm，体重54kg。体温36.6℃。心拍数136/分，整。血圧126/90 mmHg。呼吸数36/分。SpO2 98％（room air）。頸部に雑音を聴取せず，頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。12誘導心電図を示す。心電図モニターをつけ，左前腕に静脈路を確保した。息こらえを30秒行ったが，頻脈は改善しない。気管支喘息の既往がないことを再確認しアデノシン三リン酸を投与することとした。投与後に一過性の胸内苦悶が起こることを患者に説明した。 投与方法で適切なのはどれか。
- a.舌下投与
- b.皮下注射
- c.筋肉注射
- d.急速静注
- e.持続静注
対話形式の解説
ドクター
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突然始まり突然終わる動悸の既往と、規則的なnarrow QRS頻拍でF波を認めない心電図から、発作性上室頻拍と診断できます。血行動態が安定していれば迷走神経刺激を行い、無効ならATP（アデノシン）で房室結節の伝導を一過性に遮断してリエントリー回路を断ち切ります。ATPは血中半減期が数秒と極めて短いため、急速静注して直後に生理食塩水でフラッシュし、高濃度のまま心臓へ届ける必要があり、舌下・皮下・筋注・持続静注では有効濃度に達しません。気管支攣縮を誘発しうるため喘息では避け、一過性の胸内苦悶や徐脈を事前に説明すること、不安定なら同期下電気ショックを優先すること、WPW症候群に伴う心房細動では使用しないことも重要です。薬の半減期から投与経路を考える視点は、救急の現場で多くの薬剤を安全に使うための基本になります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・50歳女性。数か月前から週1回程度、短時間で自然に治まる動悸を繰り返していた → 突然始まり突然終わる発作性の頻拍性不整脈を示唆する。 ・会食中に突然の動悸と呼吸困難で発症。 ・心拍数136/分で整（リズムが規則的）→ RR間隔が不規則な心房細動は考えにくい。 ・意識清明、血圧126/90 mmHg、SpO2 98％ → 血行動態は保たれており、ショックや意識障害などの不安定徴候はない。呼吸数36/分と頻呼吸はあるが、頸静脈怒張や肺の異常音はなく、明らかな心不全徴候はない。頻拍発作による苦痛・不安の影響も考えられる。 ・12誘導心電図：QRS幅の狭い（narrow QRS）規則的な頻拍で、心房粗動を示す鋸歯状波（F波）は認めない。
診断
突然の発症・停止を繰り返す既往、規則的なnarrow QRS頻拍、F波やf波がないことから、発作性上室頻拍（PSVT：paroxysmal supraventricular tachycardia）と診断できる。PSVTの多くは房室結節リエントリー性頻拍（AVNRT）か、副伝導路を介する房室回帰性頻拍（AVRT）であり、いずれもリエントリー回路に房室結節を含む。
治療の流れと設問の考え方
血行動態が安定したnarrow QRS頻拍では、まず迷走神経刺激（息こらえによるValsalva手技など）を試み、無効なら房室結節の伝導を一時的に遮断する薬剤を用いる。その第一選択がアデノシン（日本ではアデノシン三リン酸〈ATP〉製剤）である。本例では息こらえが無効で、気管支喘息の既往がないことを確認したうえでATPを使うことになった。 ATPは血中で速やかにアデノシンへ分解され、アデノシン自体も赤血球や血管内皮に取り込まれて数秒（10秒未満）で失活する。そのため、末梢静脈から心臓へ到達するまでに効果が失われないよう、一度に急速静注し、直後に生理食塩水で後押し（フラッシュ）して一気に心臓へ届ける必要がある。投与時にはカルテ記録用に心電図を連続記録し、一過性の胸部不快感・顔面紅潮・呼吸困難感や、数秒間の心停止様の徐脈が起こりうることをあらかじめ患者に説明しておく（本問の記載どおり）。
選択肢考察
- ×a. 舌下投与
舌下投与は口腔粘膜から吸収させて肝臓の初回通過効果を避ける方法で、ニトログリセリンなどに用いられる。ATP・アデノシンを舌下粘膜から吸収させても、血中に入る量は少なく時間もかかり、半減期が数秒しかないため心臓に有効濃度で届かない。発作停止を目的とする投与経路として不適切である。
- ×b. 皮下注射
皮下注射は皮下の毛細血管やリンパ管からゆっくり吸収されるため、効果発現が遅い。ATPは血中に入った後すぐに分解されるので、ゆるやかに吸収されても房室結節で有効な濃度に達しない。即効性が求められる頻拍停止には不適切である。
- ×c. 筋肉注射
筋肉内は皮下より血流が豊富で吸収はやや速いが、それでも静脈内投与に比べれば立ち上がりは遅く、血中濃度は徐々に上がる。半減期の極めて短いATPでは心臓で高い濃度を瞬間的に得られず、頻拍停止効果は期待できない。PSVT停止に筋肉注射を用いることはない。
- ○d. 急速静注
ATP（アデノシン）は血中半減期が数秒と極めて短いため、静脈内にボーラスで急速に注入し、直ちに生理食塩水でフラッシュして、高濃度のまま心臓へ到達させる必要がある。房室結節に高濃度のアデノシンが届くと、アデノシンA1受容体を介してK+チャネルが開き伝導が一過性に途絶し、房室結節を回路に含むリエントリーが断ち切られて洞調律に戻る。末梢から投与する場合はできるだけ心臓に近い太い静脈（肘部の正中皮静脈など）が望ましい。
- ×e. 持続静注
持続静注では薬剤が少しずつ血中に入るため、投与された分は心臓に届くまでに次々と分解されてしまい、房室結節で伝導を遮断するのに必要な高い濃度に達しない。ATPによる頻拍停止は「短時間に高濃度を届ける」ことが要点であり、持続投与は目的に合わない。
規則的なnarrow QRS頻拍の鑑別
・洞頻脈：P波は正常形で、心拍数は徐々に増減する。発熱、脱水、貧血、甲状腺機能亢進症、疼痛などの原因があることが多い。 ・発作性上室頻拍（PSVT）：心拍数はおよそ150〜250/分程度で、突然始まり突然終わる。P波はQRS波に重なって見えないか、QRS直後に逆行性P波として見える。AVNRTとAVRTが大部分を占める。 ・心房粗動：鋸歯状のF波を認める。2：1伝導では心拍数が約150/分で規則的となり、PSVTと紛らわしい。ATP投与で房室伝導が一時的に抑えられるとF波が明瞭になり、診断に役立つ（停止はしない）。 ・なお、心房細動はRR間隔が全く不規則であり（絶対性不整脈）、f波を認める。
PSVT発作時の治療手順
1. 血行動態の評価：低血圧・ショック、意識障害、急性心不全、虚血性胸痛などの不安定徴候があれば、直ちに同期下電気ショック（カルジオバージョン）を行う。 2. 安定していれば迷走神経刺激：Valsalva手技（息こらえ）、頸動脈洞マッサージ（頸動脈雑音や脳血管疾患のある高齢者では避ける）、顔面の冷水浸漬など。本問で頸部雑音の有無が記載されているのは、頸動脈洞マッサージの安全性を意識したものと考えられる。 3. 無効ならアデノシン（ATP）急速静注。日本ではATP製剤10 mg程度から急速静注し、無効なら増量して再投与する。 4. ATPが使えない・無効な場合はCa拮抗薬（ベラパミル、ジルチアゼム）の静注、あるいはβ遮断薬の静注を用いる。 5. 再発予防・根治にはカテーテルアブレーションが有効で、根治率が高い。
ATP（アデノシン）の注意点
・作用機序：アデノシンA1受容体を介して洞結節・房室結節の興奮を一過性に抑制する。 ・副作用：顔面紅潮、胸部圧迫感・胸内苦悶、呼吸困難感、一過性の洞停止・房室ブロックなど。いずれも数秒〜数十秒で消失することが多い。 ・気管支喘息：アデノシン受容体を介した気管支攣縮を誘発しうるため、喘息患者では原則として避ける（禁忌または慎重投与）。本問で喘息の既往を確認しているのはこのためである。 ・相互作用：テオフィリンやカフェインなどのメチルキサンチン類はアデノシン受容体を遮断して効果を弱め、ジピリダモールはアデノシンの細胞内取り込みを阻害して作用を増強する。 ・日本ではATP製剤のPSVT停止への使用は添付文書上の適応外であるが、臨床で広く用いられており、ガイドラインでも推奨されている。 ・WPW症候群に伴う心房細動（偽性心室頻拍）では、房室結節を遮断すると副伝導路経由の伝導が増え危険であるため、ATPやCa拮抗薬は使用しない。
POINT
・突然発症・突然停止の動悸＋規則的なnarrow QRS頻拍（F波なし）→ 発作性上室頻拍（PSVT）。 ・血行動態が不安定なら同期下電気ショック、安定していれば迷走神経刺激 → ATP（アデノシン）。 ・ATPは半減期が数秒と極めて短いため、急速静注し、直後に生理食塩水でフラッシュする。 ・副作用として一過性の胸内苦悶・顔面紅潮・徐脈があり、事前に説明する。 ・気管支喘息では気管支攣縮を誘発しうるため避ける。テオフィリンで効果減弱、ジピリダモールで増強。