健診の心電図異常と若年突然死の家族歴―失神の裏に潜むQT延長とtorsade de pointes

所見の整理

・22歳の男性が失神で受診。失神とは、脳全体への血流が一時的に低下して起こる短時間の意識消失で、自然に回復するものをいう。 ・中学生のころから健診で心電図異常を指摘されており、心電図に現れる体質的な異常（遺伝性不整脈）の存在を示唆する。 ・5年前の失神時に頭部CTと脳波は正常であり、脳血管障害やてんかんは考えにくい。 ・診察中にも動悸とともに気が遠くなる感覚を訴えており、その瞬間に不整脈が起きていることが強く疑われる。 ・母方のおじが14歳で亡くなっている。若年での突然死の家族歴は、遺伝性の致死性不整脈を疑う重要な手がかりである。 ・脈拍64/分・整、血圧106/72mmHgと来院時のバイタルサインは保たれている。 ・K 4.1mEq/Lと低カリウム血症はない。BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド：心室への負荷で上昇する心不全マーカー）は27.2pg/mLと軽度高値にとどまり、明らかな心不全の所見はない。心筋トロポニンT陰性、CK正常で急性冠症候群（心筋梗塞など）も否定的である。 ・12誘導心電図（A）ではQT間隔の著明な延長がみられ、発作時のモニター（B）ではQRS波の向きと振幅が周期的にねじれるように変化する多形性心室頻拍、すなわちtorsade de pointes（TdP）が記録されている。

診断へのプロセス

若年者の失神では頻度の高い神経調節性失神（血管迷走神経反射など）をまず考えがちであるが、本例は①学童期からの心電図異常、②若年突然死の家族歴、③動悸を伴う失神前駆症状という心原性失神を示す特徴がそろっている。脳疾患は過去の検査で否定的で、心筋虚血や心不全の所見も乏しい。心電図でQT延長とTdPが確認されることから、先天性（遺伝性）QT延長症候群にTdPを合併し、それによって失神をきたしたと診断できる。QT延長を起こす薬剤の服用歴や電解質異常の記載はなく、二次性（後天性）よりも先天性が考えやすい。

設問の考え方

問われているのは初期対応である。TdPは自然に停止して失神で済むこともあるが、心室細動へ移行すると突然死につながる。したがって、まずTdPを止め、すぐに再発させないための治療を行う。急性期に用いる代表的な薬剤は硫酸マグネシウムの静注とβ遮断薬の静注であり、あわせてQTをさらに延ばしうる要因（低カリウム血症、低マグネシウム血症、QT延長作用のある薬剤）を避ける・是正することが重要である。TdPが持続して心室細動に移行した場合や血行動態が破綻した場合は、ただちに電気的除細動を行う。

QT延長症候群（LQTS）とは

心室筋の再分極（興奮からの回復）が遅れるため、心電図でQT間隔が延長し、TdPを起こして失神や突然死をきたす症候群である。QT間隔は心拍数で変わるため、心拍数で補正したQTc（Bazettの式：QTc = QT/√RR）で評価する。一般にQTcが男性で約450ms、女性で約460msを超えると延長とされ、500msを超えるとTdPの危険が高い。

先天性LQTSの主な病型

心筋のイオンチャネルなどの遺伝子異常による。主な3型は次のとおりである。 ・LQT1：KCNQ1遺伝子（遅延整流Kチャネルの遅い成分IKs）の異常。運動、特に水泳中の発作が多い。β遮断薬がよく効く。 ・LQT2：KCNH2遺伝子（遅延整流Kチャネルの速い成分IKr）の異常。目覚まし時計などの突然の音や驚き、情動ストレスが誘因となる。産後にも発作が増えやすい。 ・LQT3：SCN5A遺伝子（Naチャネル）の異常。安静時・睡眠中の発作が多い。メキシレチン（Naチャネル遮断薬）が有効なことがある。 多くは常染色体優性遺伝のRomano-Ward症候群である。先天性難聴を伴う常染色体劣性遺伝のものはJervell and Lange-Nielsen症候群と呼ばれる。

二次性（後天性）LQTSの主な原因

・薬剤：Ⅰa群・Ⅲ群抗不整脈薬、向精神薬、マクロライド系やニューキノロン系抗菌薬、抗真菌薬、一部の抗アレルギー薬・抗癌剤など ・電解質異常：低カリウム血症、低マグネシウム血症、低カルシウム血症 ・徐脈：房室ブロック、洞不全症候群 ・心疾患：急性心筋梗塞、左室肥大、たこつぼ心筋症、心筋炎など ・中枢神経疾患：くも膜下出血、脳出血 ・内分泌・代謝：甲状腺機能低下症、神経性やせ症など

TdPへの対応の整理

・急性期：硫酸マグネシウム静注、β遮断薬静注。血清カリウム値は4.0mEq/L以上を目安に補正する。リドカインやメキシレチンが有効な例もある。QTを延長させる薬剤は中止する。持続して血行動態が破綻すれば電気的除細動を行う。 ・二次性で徐脈が誘因のもの（いわゆる徐脈依存性）では、一時的ペーシングやイソプロテレノールで心拍数を上げ、QTを短縮させる方法がとられる。一方、交感神経刺激が誘因となる先天性LQTS（特にLQT1・LQT2）ではイソプロテレノールは発作を誘発しうるため避ける。 ・慢性期：β遮断薬内服が基本。誘因（激しい運動、突然の音など）やQT延長薬の回避を指導する。心停止の既往やβ遮断薬下でも失神を繰り返す例では植込み型除細動器（ICD）を検討する。家族の心電図検査（家族スクリーニング）も重要である。