飲んで寝たら手首が上がらない―「土曜の夜の麻痺」で学ぶ橈骨神経

所見の整理

・48歳の女性。飲酒後に、椅子の肘掛けに右腕をもたせかけた姿勢で眠り込み、起床時から右手関節が背屈できなくなった（急性発症、明らかな誘因は長時間の圧迫）。 ・意識清明、外傷なし、発熱なし、頸部痛なし、両側の橈骨動脈は良好に触知。 ・右手背の感覚鈍麻。 ・右手関節の背屈（伸展）不能、右手指MP関節（中手指節関節）の伸展不能。それ以外の上下肢筋力は正常。

診断へのプロセス

1. 障害部位のレベル：意識は清明で、障害は右上肢の限られた動きと限られた範囲の感覚に限局しており、下肢や顔面の症状もない。脳卒中のような中枢性の障害は考えにくい。頸部痛がなく、他の上肢筋力が保たれていることから頸椎の神経根障害（頸椎症性神経根症など）の可能性も低い。橈骨動脈の拍動が保たれていることは、血流障害（胸郭出口症候群の血管型や急性動脈閉塞など）を否定する材料になる。外傷もなく、末梢神経が圧迫されて起こった単神経障害を第一に考える。 2. どの神経か：手関節の背屈と手指MP関節の伸展を担う筋（長・短橈側手根伸筋、尺側手根伸筋、総指伸筋など前腕の伸筋群）はすべて橈骨神経の支配である。これらが働かないと、手首が垂れ下がり、指の付け根も伸ばせない「下垂手（drop hand）」となる。さらに手背（特に母指と示指の間の橈側）の感覚は橈骨神経の浅枝（感覚枝）が担っており、運動・感覚の両方が橈骨神経の分布に一致する。 3. 障害部位と発症機序：橈骨神経は上腕骨の後面を螺旋状に走る橈骨神経溝（らせん溝）で骨に密着しており、外側から押されると骨との間で挟まれやすい。泥酔や睡眠薬の影響で深く眠り込み、肘掛けや椅子の背、他人の頭（腕枕）などで上腕が長時間圧迫されると発症する。週末に飲酒して起こりやすいことから「土曜の夜の麻痺（Saturday night palsy）」とも呼ばれる。 以上から、右上腕部での圧迫による橈骨神経麻痺と診断できる。

橈骨神経麻痺の障害部位による違い

・腋窩部での障害（松葉杖の不適切な使用など）：上腕三頭筋も麻痺し、肘の伸展も障害される。下垂手と感覚障害を伴う。 ・上腕部（橈骨神経溝）での障害（圧迫による「土曜の夜の麻痺」、上腕骨骨幹部骨折に合併するもの）：上腕三頭筋は保たれ、下垂手と手背橈側の感覚障害がみられる。腕橈骨筋は麻痺することが多い。本例はこのタイプである。 ・前腕近位での障害（後骨間神経麻痺）：後骨間神経は橈骨神経の運動枝で、感覚枝を含まない。長橈側手根伸筋への枝は分岐より近位から出ているため、手関節の背屈はある程度可能（橈屈しながら背屈する）だが、手指MP関節の伸展ができない「下垂指（drop finger）」となり、感覚障害は伴わない。

指の伸展についての注意

指の伸展のうち、PIP・DIP関節（指節間関節）は尺骨神経・正中神経支配の骨間筋・虫様筋でも伸展できる。そのため橈骨神経麻痺の評価では、MP関節の伸展ができるかどうかを見ることが重要である。

中枢性・神経根性の障害との区別

・脳梗塞（特に中心前回の手の領域の小梗塞）でも下垂手に似た症状が出ることがあるが、腱反射の亢進や顔面・他の部位の症状、感覚障害の分布が末梢神経の支配に一致しないことなどで見分ける。 ・C7神経根症では手指や手関節の伸展筋の筋力低下に加え、上腕三頭筋の筋力低下や上腕三頭筋腱反射の低下、頸部痛や頸部の動きで誘発される放散痛を伴うことが多い。

治療と予後

圧迫による麻痺の多くは、神経の連続性が保たれた一過性の伝導障害（ニューラプラキシア）や軸索の部分的な損傷であり、数週から数か月で自然に回復することが多い。治療は経過観察が基本で、回復までの間は手関節を背屈位に保つ装具（コックアップスプリント）を用い、関節の拘縮予防のためのリハビリテーションを行う。長期間回復がみられない場合は、神経伝導検査・筋電図で評価し、神経剝離術や腱移行術などの手術を検討する。

上肢の末梢神経麻痺と特徴的な手の変形

・橈骨神経麻痺：下垂手（後骨間神経麻痺では下垂指） ・正中神経麻痺：猿手（高位麻痺では祈祷肢位をとれない「祝福の手」） ・尺骨神経麻痺：鷲手（鉤爪手）、フローマン徴候