痛くないから怖い―糖尿病性足壊疽を生む「神経・血管・感染」の三重奏

糖尿病性足壊疽は、糖尿病患者の足に生じる潰瘍・感染が進行し、組織が壊死に陥った状態であり、糖尿病性足病変のなかで最も重症の段階である。下肢切断の主要な原因となり、生命予後にもかかわるため、発症機序を理解しておくことが重要である。

足壊疽を生じる三つの要因

1. 末梢神経障害：高血糖が長く続くと、長い神経線維の末端から障害される多発神経障害（両側の足先から始まる手袋靴下型の感覚障害）が生じる。痛覚・温度覚・触覚が鈍るため、靴擦れ、熱傷、胼胝（たこ）、深爪などの小さな外傷に気づかない。運動神経障害による足趾の変形（槌趾・凹足など）は局所の圧を高め、自律神経障害による発汗低下は皮膚の乾燥・亀裂を招く。 2. 血行障害：糖尿病は動脈硬化を促進し、特に膝より末梢の下腿動脈に病変が多い末梢動脈疾患（PAD：peripheral arterial disease）を合併しやすい。血流が低下すると酸素・栄養・白血球や抗菌薬が組織に届きにくくなり、創傷治癒が遅れる。 3. 感染：高血糖により好中球の機能が低下し、感染が起こりやすく広がりやすい。 これらが重なり、「気づかない小外傷」→「治りにくい潰瘍」→「感染の深部への波及」→「壊疽」という経過をたどる。神経障害が主体の病型（神経障害性）と血流障害が主体の病型（虚血性）に分けることもあるが、実際には両者が併存する神経虚血性のものが多い。

正解を導く考え方

上記の機序を踏まえると、足壊疽には血行障害が併存していることが多く、正解はbである。神経障害があるので痛みは乏しく、外因をきっかけに生じるので左右対称とは限らず、深部感染は複数菌による混合感染が主体となる、という点で他の選択肢を否定できる。

糖尿病性足病変の病型

・神経障害性：足の感覚低下により、足底の荷重部（中足骨頭部、踵など）や胼胝の下に潰瘍が生じやすい。足の皮膚は温かく、足背動脈の拍動は触知できることが多い。痛みは乏しい。 ・虚血性：足趾の先端や足の辺縁など、血流の末梢にあたる部位に潰瘍・壊疽が生じやすい。皮膚は冷たく、動脈拍動は減弱〜消失する。 ・神経虚血性：両者の併存であり、実際にはこの型が多い。

関連する病態

・Charcot足（神経病性関節症）：感覚障害のため関節に異常な負荷がかかり続け、骨・関節の破壊と変形をきたす。 ・糖尿病性足骨髄炎：深い潰瘍から骨に感染が及んだ状態で、プローブで骨に触れる（probe-to-bone test陽性）ことが手がかりとなる。MRIが診断に有用である。 ・ガス壊疽：嫌気性菌などによる、組織内のガス産生を伴う重症の軟部組織感染で、緊急の外科的処置を要する。

血流評価

・足関節上腕血圧比（ABI）：0.9以下で末梢動脈疾患を疑う。糖尿病や透析患者では動脈壁の石灰化で血管が圧迫されにくく、1.4を超える偽高値となることがある。 ・足趾上腕血圧比（TBI）や皮膚灌流圧（SPP）は石灰化の影響を受けにくく、糖尿病患者の評価に有用である。

治療と予防

・治療：血糖コントロール、感染創のデブリドマン（壊死組織の切除）と抗菌薬、免荷（患部に体重をかけないこと）、虚血に対する血行再建（カテーテル治療・バイパス手術）。救済が困難な場合は下肢切断となる。 ・予防（フットケア）：毎日の足の観察、足の清潔と保湿、適切な爪切り、足に合った靴の使用、胼胝や鶏眼の早期処置、裸足歩行や暖房器具による低温熱傷を避けることなど。糖尿病合併症管理料など、フットケアは診療報酬上も評価されている。