健診で見つかった高血糖―「インスリンが効かない」のか「出ない」のかを見極める

所見の整理

・48歳男性、事務職（身体活動量が少ない）。毎年の健診で異常はなく、今年初めて高血糖を指摘された ・身長170cm、体重76kg → BMI＝76÷(1.7×1.7)≒26.3で肥満（1度） ・血圧134/86mmHg → 高血圧の基準（診察室血圧140/90mmHg以上）には届かないが、高値血圧の範囲 ・尿糖（－）：血糖128mg/dL程度では腎の糖排泄閾値（おおむね160〜180mg/dL）を超えないため矛盾しない ・尿ケトン体（－）：インスリンが高度に欠乏している状態ではないことを示す ・AST 28U/L、ALT 42U/L → ALT優位の軽度上昇で、肥満を背景とした脂肪肝（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）が疑われる ・空腹時血糖128mg/dL（126以上）、HbA1c 6.7%（6.5%以上） → 同一採血で血糖値とHbA1cの両方が糖尿病型であり、1回の検査で糖尿病と診断できる ・総コレステロール280mg/dL、トリグリセリド220mg/dL、HDLコレステロール34mg/dL → Friedewaldの式（トリグリセリド400mg/dL未満で使用可）でLDLコレステロール＝280－34－220÷5＝202mg/dL。高LDLコレステロール血症、高トリグリセリド血症（150以上）、低HDLコレステロール血症（40未満）がそろう

診断へのプロセス

中年男性で肥満、運動不足が予想される職業、脂肪肝、脂質異常症、高値血圧を伴い、ケトーシスはなく、高血糖は健診で偶然見つかっている。これらは過食・運動不足と肥満（特に内臓脂肪の蓄積）によるインスリン抵抗性を背景とした2型糖尿病に典型的な像である。 高血糖をきたす二次性の原因（内分泌疾患）として、Cushing症候群（コルチゾール過剰）、先端巨大症（GH過剰）、グルカゴノーマ、褐色細胞腫、甲状腺機能亢進症などがあるが、本例ではそれぞれに特徴的な身体所見（満月様顔貌・赤色皮膚線条、特有の顔貌・手足の肥大、壊死性遊走性紅斑、発作性高血圧、頻脈・体重減少など）がみられず、積極的には疑われない。

設問の考え方

2型糖尿病の病態は「インスリン抵抗性（インスリンが効きにくい状態）」と「インスリン分泌不全」の組合せで成り立っており、患者ごとにどちらが主体かを把握することが治療薬の選択にも役立つ。本例では肥満に伴うインスリン抵抗性が主体と推測され、これを裏付けるには空腹時の血中インスリン濃度を測定し、血糖値と組み合わせてHOMA-IRなどの指標で評価するのが有用である。

糖尿病の診断基準（日本糖尿病学会）

・糖尿病型：空腹時血糖126mg/dL以上、75g経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）2時間値200mg/dL以上、随時血糖200mg/dL以上、HbA1c 6.5%以上のいずれか ・別の日に行った検査で糖尿病型が再確認できれば糖尿病と診断する（ただし初回・再検査の少なくとも一方で血糖値の基準を満たすことが必要） ・血糖値とHbA1cが同一採血でともに糖尿病型であれば、初回の検査だけで糖尿病と診断できる ・血糖値が糖尿病型で、口渇・多飲・多尿・体重減少などの典型的症状または確実な糖尿病網膜症があれば、初回の検査だけで診断できる

インスリン抵抗性と分泌能の評価

・HOMA-IR＝空腹時インスリン（μU/mL）×空腹時血糖（mg/dL）÷405：1.6以下で正常、2.5以上で抵抗性あり ・空腹時インスリン15μU/mL以上：明らかなインスリン抵抗性 ・HOMA-β（%）＝空腹時インスリン×360÷（空腹時血糖－63）：30%以下で分泌能低下 ・インスリン分泌指数（insulinogenic index）＝75g OGTTの負荷後30分の（インスリン増加量）÷（血糖増加量）：0.4未満で初期分泌の低下を示し、境界型でこの値が低いと糖尿病へ進展しやすい ・Cペプチド（CPR）：インスリンと等モルで分泌され、インスリン注射の影響を受けないため、インスリン治療中の患者でも内因性の分泌能を評価できる。空腹時血中CPR 0.6ng/mL未満や24時間尿中CPR 20μg/日以下はインスリン依存状態の目安となる

2型糖尿病の病態

遺伝的素因（日本人はもともとインスリン分泌能が低めの人が多い）に、過食・運動不足・肥満（特に内臓脂肪の蓄積）などの環境因子が加わって発症する。内臓脂肪からは遊離脂肪酸やTNF-αなどの炎症性サイトカインが増え、インスリン作用を弱めるアディポネクチンが減るため、インスリン抵抗性が生じる。初期は膵β細胞がインスリンを多く出して代償する（高インスリン血症）が、代償しきれなくなると高血糖となる。

メタボリックシンドロームとの関連

本例のように、肥満、高血糖、脂質異常（高トリグリセリド血症、低HDLコレステロール血症）、血圧高値が一人に重なる状態は、インスリン抵抗性を共通の基盤とする。日本の診断基準では腹囲（男性85cm以上、女性90cm以上）を必須とし、血清脂質異常（トリグリセリド150mg/dL以上かつ/またはHDLコレステロール40mg/dL未満）、血圧高値（130/85mmHg以上）、空腹時高血糖（110mg/dL以上）のうち2項目以上で診断する。本例は腹囲が不明であるが、腹囲が基準を満たせば該当する。

二次性糖尿病をきたす内分泌疾患

Cushing症候群（コルチゾール）、先端巨大症（GH）、褐色細胞腫（カテコールアミン）、グルカゴノーマ（グルカゴン）、甲状腺機能亢進症（甲状腺ホルモン）、原発性アルドステロン症（低K血症によるインスリン分泌低下）など。いずれもインスリン拮抗ホルモンの過剰やインスリン分泌の低下による。