「落ち着きがない」は育て方のせい？―ADHDの原因・疫学・症状の揺らぎを正しく理解する

注意欠陥多動性障害〈ADHD: attention-deficit/hyperactivity disorder〉は、年齢や発達水準に見合わない「不注意」「多動性」「衝動性」の3つを中核症状とする神経発達症（発達障害）である。DSM-5（米国精神医学会の診断基準）以降は「注意欠如・多動症」とも呼ばれる。 本問は、ADHDの病因・疫学・臨床像についての基本的な理解を問う問題である。押さえるべき軸は次の3点である。 1) 病因: 遺伝要因の関与が大きい生来性の脳機能の偏り（実行機能や報酬系の問題）であり、育て方や愛着形成の失敗が原因ではない。 2) 疫学: 男児に多い。 3) 臨床像: 中核症状は不注意・多動性・衝動性であり、言語発達の遅れは診断の要素に含まれない。症状は環境の影響を受けて強弱が変わり、新しい環境や刺激が多く見通しの立たない状況では、緊張や不安、注意の転導が加わって多動・衝動性が目立ちやすくなる。 この3つの軸に照らすと、病因を養育や愛着に求める選択肢、女児に多いとする選択肢、言語発達の遅れを特徴とする選択肢はいずれも誤りであり、状況によって多動が増悪するという臨床像を述べた選択肢が正しいと判断できる。

ADHDの概要

・不注意（忘れ物・なくし物が多い、ケアレスミス、課題を最後までやり遂げられない、話を聞いていないようにみえる）、多動性（着席していられない、そわそわする、しゃべりすぎる）、衝動性（順番を待てない、質問が終わる前に答える、他人の邪魔をする）の3つが中核症状である。 ・DSM-5では、症状のいくつかが12歳以前から存在し（以前のDSM-IVでは7歳以前）、2つ以上の場面（家庭と学校など）でみられ、社会的・学業的機能を損なっていることが求められる。 ・症状の組合せにより、混合して存在する病像、不注意優勢に存在する病像、多動・衝動優勢に存在する病像に分けられる。年齢とともに多動は目立たなくなる一方、不注意は成人期まで残りやすい。 ・わが国では発達障害者支援法における「発達障害」に含まれる。

併存症・二次障害

・自閉スペクトラム症、限局性学習症、発達性協調運動症、チック症などの併存が多い。 ・叱責や失敗体験の積み重ねにより、自己評価の低下、反抗挑発症、素行症、不安症、うつ病などの二次障害を生じることがある。

症状の状況依存性

・初めての環境、刺激の多い集団場面、退屈な課題では症状が目立ちやすい。 ・一方、診察室での1対1の場面や、興味のある活動に取り組んでいる時、大人がすぐそばで見守っている時などには症状が目立たないこともある。そのため、診察場面だけで判断せず、家庭や学校での様子を保護者・教師から聴取することが重要である。

治療

・心理社会的治療が基本: 環境調整（刺激を減らす、見通しを示す）、ペアレントトレーニング（保護者が子どもへの適切な関わり方を学ぶ）、ソーシャルスキルトレーニング、学校との連携。 ・薬物療法: 中枢刺激薬（メチルフェニデート徐放錠、リスデキサンフェタミン）、非中枢刺激薬（アトモキセチン、グアンファシン）が用いられる。

愛着障害との関係

・反応性アタッチメント障害: 虐待・ネグレクトなどを背景に、養育者に安心や慰めを求めない、情緒的に引きこもった状態となる。 ・脱抑制型対人交流障害: 見知らぬ大人にもためらいなく近づき、なれなれしく振る舞う。多動・衝動的にみえるためADHDとの鑑別が問題になる。