「原因は何だと思いますか」―三つの科を回っても消えない不安をほどく一言

症例の整理

52歳の女性。2か月前から毎晩、横になると自分の心拍に一致した「ドクドク」という音が耳や頭の中に響き（拍動性耳鳴）、そのせいで寝付けなくなっている。耳鼻咽喉科・脳神経外科・循環器内科を順に受診し、いずれも「異常なし」と言われたが、症状は続き、不安も解消されないまま総合診療科を受診した。 背景として、48歳から高血圧症で降圧薬を内服しているが、診察時の血圧は148/88mmHgと十分に下がっていない。父親を脳出血で亡くしている。身体所見では、結膜に貧血を示す所見はなく、甲状腺腫もなく、頸動脈雑音も聴取しない。心音・呼吸音も正常であり、神経学的にも異常は指摘されていない。BMIは約22.2で標準である。

この症例で大切な視点

複数の専門科で「異常なし」と言われても、患者の苦痛や不安は残っている。いわゆる「ドクターショッピング」に近い経過であるが、患者が満足できなかった理由は、症状の原因に関する患者自身の考えや心配事が十分に聞き取られず、それに応える説明がなされなかったことにあると考えられる。総合診療科では、生物医学的な評価に加えて、患者が自分の病気をどう理解し、何を心配し、何を期待しているかを把握することが出発点となる。この患者側の「病気の捉え方」を解釈モデル（explanatory model）と呼ぶ。

設問の考え方

解釈モデルとは、患者本人が「自分の症状はなぜ起きているのか」「どんな病気だと思っているのか」「どうなることを恐れているのか」について抱いている考えのことである。したがって、解釈モデルを尋ねる質問は、①患者本人に、②症状の原因や病気についての考えを、③開かれた形で問うものになる。 5つの質問を見ると、家族への聴取の許可、夫の考えの推測、受診歴の確認、症状の原因についての本人の考え、医師の方針への同意確認と、それぞれ目的が異なる。このうち上の3条件をすべて満たすのは④だけである。実際、④に対して患者は「血圧が高く父も脳出血だったので、脳に異常がないか不安です」と答え、高血圧と家族歴を根拠に脳の病気（脳出血など）を恐れているという解釈モデルが明らかになっている。

解釈モデルとは

医療人類学者クラインマン（Kleinman）が提唱した概念で、患者（や家族）が自分の病気について抱いている理解の枠組みを指す。具体的には、病気の原因、なぜ今発症したのか、どのような病態か、どれほど重いか・どうなっていくか、どんな治療を望むか、といった点についての本人なりの考えである。医師の生物医学的な説明と患者の解釈モデルが食い違ったままだと、説明を聞いても納得できず、不安の持続や受診の繰り返し、治療への不遵守につながりやすい。

患者中心の医療面接で聞き取る内容

患者の病い体験を整理する枠組みとして、次の4要素がよく用いられる（頭文字から「かきかえ」と覚えられる）。 ・解釈（Ideas）：症状の原因や病気についての患者の考え ・期待（Expectations）：医師や医療に何をしてほしいか ・感情（Feelings）：不安、恐れ、いら立ちなどの気持ち ・影響（Function）：症状が日常生活・仕事・睡眠などに与えている影響 英語圏ではIdeas・Concerns・Expectations（ICE）という枠組みも使われる。本症例に当てはめると、解釈は「高血圧と家族歴から脳の病気ではないか」、感情は「脳の異常が不安」、影響は「寝付けない」であり、期待は「脳に異常がないことを確かめてほしい、安心したい」と推測される。

質問の種類

・開かれた質問（open-ended question）：「どう思いますか」「どのような感じですか」など、患者が自由に答えられる質問。解釈モデルや感情を引き出すのに適する。 ・閉じた質問（closed question）：「はい／いいえ」や単語で答える質問。事実の確認に適する（③がその例）。 ・焦点を絞った質問：話題を限定しつつ自由に答えさせる質問。 面接は開かれた質問から始め、必要に応じて閉じた質問で確認していくのが基本である。

拍動性耳鳴について

心拍に一致して聞こえる耳鳴を拍動性耳鳴といい、血流の乱れや血管近傍の異常が原因となることがある。鑑別には、高血圧、貧血や甲状腺機能亢進症などの高心拍出状態、頸動脈狭窄、硬膜動静脈瘻などの血管奇形、静脈性耳鳴（venous hum）、特発性頭蓋内圧亢進症、グロムス腫瘍などが挙がる。本症例では貧血・甲状腺腫・頸動脈雑音はなく、各科の評価でも異常は指摘されていない。一方で血圧のコントロールが不十分であることや、夜間に周囲が静かになり自分の拍動を意識しやすくなることが症状に関わっている可能性があり、不安や不眠が症状の自覚をさらに強めていると考えられる。