白血球3,800は「病気」か―基準値の意味と、骨髄検査の前に踏むべき3つのステップ

所見の整理

43歳の女性で、自覚症状についての記載はなく、健康診断で白血球数3,800/μLを指摘されて受診している。健診の基準値4,000～8,000/μLに対して、下限をわずか200/μL下回っているにすぎない。白血球以外の項目（赤血球・ヘモグロビン・血小板など）に異常の記載はない。

考え方

基準値（基準範囲）は、健常者集団の測定値の中央約95％が入る範囲として統計的に定めたものである。したがって健常者でも約5％（下側だけでも約2.5％）は範囲から外れる。わずかな逸脱が1回あっただけでは、病的なのか、個人差や測定誤差・一時的な変動の範囲なのかは判断できない。 そこで初診時にまず行うのは、負担の少ない手順で病的意義を見極めることである。具体的には、(1) 過去の健診結果と比べて、以前から同程度の値なのか（その人にとっての普段の値）、最近になって下がってきたのかを確認する、(2) 再検査を行い、低値が持続しているか一過性かを確認する、(3) 白血球分画（好中球・リンパ球・単球・好酸球・好塩基球の割合）を調べ、どの系統が減っているのか、異常な細胞が出ていないかを確認する、の三つである。あわせて、問診（服薬歴、最近の感冒様症状、関節痛・皮疹などの膠原病を疑う症状）や、赤血球系・血小板の値の確認も行う。 骨髄検査は侵襲を伴う検査であり、上記の評価で血液疾患が疑われた場合に初めて検討するものである。本問は「誤っている説明」を選ぶ問題であり、段階を飛ばして初診時から骨髄検査が必要と告げる説明が不適切である。

基準値（基準範囲）の考え方

基準値は、健常と考えられる人の集団で測定した値の分布の中央約95％（平均±2標準偏差に相当）を範囲としたものである。健常者でも約5％は範囲外となり、検査項目が多くなるほど、健常者でも「どれか1項目が範囲外」になる確率は高くなる。基準値から外れたこと自体が病気を意味するわけではなく、外れの程度、ほかの所見、経時的変化を合わせて判断する。

白血球減少をみたときの初期対応

1. 再検査で持続を確認する。 2. 白血球分画を調べ、好中球数・リンパ球数を算出し、異常細胞の有無を確認する。 3. 赤血球系（ヘモグロビン）と血小板も確認し、汎血球減少（3系統すべての減少）でないかをみる。 4. 過去のデータと比較する。 5. 問診と身体診察：薬剤（抗甲状腺薬、抗菌薬、抗てんかん薬、抗癌薬など）、最近のウイルス感染、膠原病（全身性エリテマトーデスなど）を疑う症状、脾腫の有無などを確認する。

白血球減少の主な原因

・体質的なもの：健常者でも白血球数が低めの人がいる。 ・感染症：ウイルス感染症、重症細菌感染症など。 ・薬剤性：抗甲状腺薬などによる無顆粒球症、抗癌薬など。 ・膠原病：全身性エリテマトーデスなど。 ・脾機能亢進症：肝硬変などによる脾腫。 ・ビタミンB12・葉酸欠乏（巨赤芽球性貧血）。 ・骨髄の疾患：再生不良性貧血、骨髄異形成症候群、白血病、骨髄への腫瘍浸潤など。

骨髄検査を考慮する状況

進行性または高度の血球減少、2系統以上の血球減少、末梢血への芽球など異常細胞の出現、原因の説明がつかない血球減少が持続する場合などである。