「また見放された」と思わせない―不安な患者に主治医が差し出すべきもの
第111回医師国家試験 F問題 第27問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，26と27の問いに答えよ。 52歳の女性。耳鳴りを主訴に夫に伴われて来院した。 現病歴：2か月前から毎晩就寝時に心臓の鼓動が耳や頭の中でドクドクと響くように感じ，次第に寝付けなくなった。耳鼻咽喉科を受診したところ「耳鏡検査や聴力検査に異常はないので様子をみるように」と説明された。その後も改善がみられないため脳神経外科を受診したが「診察で神経学的所見に異常はなく脳血管障害の可能性は低いので再診は必要ない」と説明された。循環器内科も受診したが「心電図の異常もないので心臓の病気は心配しなくてもよい」と説明された。症状が改善しないため総合診療科を受診した。 既往歴：48歳から高血圧症で降圧薬を内服中。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父親が脳出血で死亡。 現症：意識は清明。身長156cm，体重54kg。体温36.8℃。脈拍84/分，整。血圧148/88mmHg。呼吸数12/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。対光反射は正常。口腔内と咽頭とに異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。頸動脈に雑音を聴取しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。 再び面接を行った。
医師 ①「あなたの症状についてご家族からもお話を伺えますか」 患者 「はい，後で待合室にいる主人から聞いていただければと思います」 医師 ②「あなたの症状についてご主人はどのように考えていると思いますか」 患者 「私の体調不良は気になっている様子です」 医師 ③「最初に耳鼻咽喉科を受診されたのですね」 患者 「はい，最初は耳のせいかと思っていました」 医師 ④「いろいろ診てもらった結果，耳鳴りの原因は何だと思いますか」 患者 「私は血圧が高く父も脳出血だったので，脳に異常がないか不安です」 医師 ⑤「しばらく様子をみてはどうかと思いますが，いかがですか」 患者 「やはり脳の異常が心配です」 この患者への対応として適切なのはどれか。
- a.今後の検査は他院で相談するように伝える。
- b.ひとまず帰宅して家族とよく相談するように伝える。
- c.いつでも連絡がとれるよう医師個人の電話番号を伝える。
- d.不安が強いときは自ら精神科医に相談するように伝える。
- e.外来通院を継続しながら患者の意向を確認していくと伝える。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
複数の医療機関で「異常なし」と言われても不安が残る患者には、主治医として外来で継続的に関わり、症状や血圧の経過を見ながら患者の意向を確認して方針を共有する対応が適切です。他院への丸投げ、家族への判断の委任、自ら精神科を受診させる対応は「見放された」という印象を与え、医師個人の電話番号を伝えることは医師患者関係の境界を越えるため避けるべきです。本症例では血圧のコントロールが不十分であり、家庭血圧測定と降圧療法の見直しは、脳出血を恐れる患者の不安に応える具体策にもなります。拍動性耳鳴は血管性病変などが原因となることもあるため、経過中の変化があれば再評価する姿勢を保つことが医学的な安全性を支えます。不安を受け止めて継続的に寄り添う患者中心の対応は、総合診療に限らずあらゆる診療科で信頼関係を築く基本です。
解答・解説
正解はeです
症例の整理
52歳の女性。2か月前から就寝時に心拍に一致した「ドクドク」という音が耳や頭に響き（拍動性耳鳴）、寝付けなくなっている。耳鼻咽喉科・脳神経外科・循環器内科でいずれも異常なしと説明されたが、症状も不安も解消されず総合診療科を受診した。高血圧症で降圧薬を内服中だが血圧は148/88mmHgとコントロールは不十分で、父親を脳出血で亡くしている。身体所見では貧血、甲状腺腫、頸動脈雑音、心雑音などの異常はない。
面接から分かったこと
「耳鳴りの原因は何だと思うか」という問いに対し、患者は「血圧が高く父も脳出血だったので、脳に異常がないか不安」と答えた。さらに医師が経過観察を提案しても「やはり脳の異常が心配」と繰り返している。つまり、この患者は自分の高血圧と家族歴から脳出血などの重大な病気を恐れており、これまでの「異常なし」「様子をみるように」「再診は必要ない」という説明では安心できていない。各科で個別に否定されただけで、自分の心配そのものは受け止めてもらえなかったと感じている可能性が高い。
対応の考え方
現時点で緊急の検査や治療を要する所見はない。一方で、患者の不安は強く、不眠という生活への影響も出ている。このような患者に対して最も大切なのは、医師が突き放さずに継続して関わる姿勢を示し、信頼関係を築くことである。具体的には、外来で定期的にフォローし、症状の経過や血圧の推移を確認しながら、患者の心配や希望（さらに検査を受けたいのか、説明を聞いて安心したいのか等）を繰り返し確かめ、患者と相談しながら方針を決めていく。これにより、新たな所見が出たときに見逃さない医学的な安全性と、患者の不安への対応を両立できる。 逆に、他院へ回す、自宅で家族と相談させて帰す、自分で精神科に行くよう促すといった対応は、責任の所在をあいまいにし、患者に「また見放された」という印象を与えるため適切ではない。また、個人の電話番号を教えるような過度な関与も、医師患者関係の適切な枠組みを崩すため避けるべきである。
選択肢考察
- ×a. 今後の検査は他院で相談するように伝える。
現時点で急いで追加検査を行うべき所見はなく、あえて他院に相談させる理由がない。仮に今後検査が必要になったとしても、それを判断し手配するのは受診した医療機関の医師の役割である。すでに複数の科で「異常なし」と帰されてきた患者に「他院で相談を」と伝えると、診療を拒否された、たらい回しにされたと受け取られ、不安が増してさらに医療機関を渡り歩くことにつながる。
- ×b. ひとまず帰宅して家族とよく相談するように伝える。
治療法の選択など、家族を交えて意思決定すべき場面であれば家族との相談を勧めることもある。しかし本症例は、患者が脳の病気を心配して医師に相談しに来ている状況であり、その不安に医師が応えないまま家族に判断を委ねるのは突き放した対応である。医学的な評価や今後の方針は医師が責任をもって提示し、継続して関わる必要がある。家族の協力を得ることは、医師が関わり続けることと並行して行うべきものである。
- ×c. いつでも連絡がとれるよう医師個人の電話番号を伝える。
いつでも連絡できると患者は一時的に安心するかもしれないが、医師個人の連絡先を患者に教えることは原則として行わない。医師患者関係の境界があいまいになり、医師が不在のときに対応できない、夜間・休日の相談が一人の医師に集中する、診療記録に残らないといった問題が生じる。不安の強い患者では依存を強めることにもなる。緊急時の連絡は、病院の代表番号や救急外来など、医療機関として組織的に対応できる窓口を案内するのが適切である。
- ×d. 不安が強いときは自ら精神科医に相談するように伝える。
不安や不眠が症状に関与している可能性はあり、将来的に精神科や心療内科との連携が必要になることもありうる。しかし、患者は脳の器質的な病気を心配している段階であり、ここで一方的に精神科受診を勧めると「気のせいだと思われた」「精神的な問題として片付けられた」と受け止められ、信頼関係を損なうおそれがある。また患者自身に受診を任せるのは、主治医としての責任を放棄する対応でもある。専門医の関与が必要と判断した場合は、患者と十分に話し合い、了解を得たうえで主治医から紹介・コンサルトするのが望ましい。
- ○e. 外来通院を継続しながら患者の意向を確認していくと伝える。
現時点で緊急に検査や治療を要する状態ではないが、患者は脳の病気への不安を抱え、これまでの説明に納得していない。外来通院を継続することで、医師が責任をもって関わり続けるという姿勢が伝わり、患者は安心して相談できる。通院の中で症状や血圧の経過を観察し、変化があれば改めて評価できるため、医学的にも安全である。そのうえで、患者が何を心配し、何を望んでいるか（検査を希望するのか、説明による安心を求めているのか等）を確認しながら方針を共有していけば、患者の納得と信頼を得やすい。患者中心の医療の考え方に最もかなう対応である。
繰り返し受診する不安の強い患者への対応
複数の医療機関で「異常なし」と言われても受診を繰り返す患者は少なくない。背景には、症状の原因がはっきりしないことへの不安、重大な病気への恐れ、自分の訴えを受け止めてもらえなかったという不満があることが多い。対応の基本は次のとおりである。 ・患者の訴えや不安を否定せず、まず受け止める（共感的な態度）。 ・解釈モデル（患者が考える原因）、期待、感情、生活への影響を聞き取る。 ・これまでの検査結果を、患者の心配に即して分かりやすく説明する（本症例なら、脳出血を心配する患者に対して、これまでの診察結果の意味や、血圧管理が脳出血予防に重要であることを説明する）。 ・定期的な外来受診を約束し、主治医として継続的に関わる。 ・新たな症状や所見が出たときには、改めて評価する姿勢を示す。 ・精神科など他科との連携が必要な場合は、患者の了解を得たうえで主治医から紹介する。
本症例で並行して行うべき医学的対応
・血圧管理：降圧薬内服中にもかかわらず診察室血圧148/88mmHgであり、コントロール不十分である。わが国の高血圧治療ガイドライン2019では、75歳未満の成人の降圧目標は診察室血圧130/80mmHg未満、家庭血圧125/75mmHg未満とされる。家庭血圧の測定を指導し、降圧療法を見直すことは、脳出血を心配する患者にとって不安を和らげる具体的な手立てにもなる。 ・拍動性耳鳴の経過観察：拍動性耳鳴は高血圧、貧血、甲状腺機能亢進症、頸動脈狭窄、硬膜動静脈瘻、特発性頭蓋内圧亢進症などが原因となりうる。現時点では明らかな異常所見はないが、症状の増悪や新たな所見が出た場合には、必要に応じて血液検査や画像検査を検討する。 ・不眠への対応：睡眠衛生指導を行い、不眠や不安が強い場合には治療を検討する。
医師患者関係の境界
医師個人の電話番号を教える、診療外で個人的に会う、贈り物を受け取るなどは、医師患者関係の適切な境界を越える行為とされる。患者を支える姿勢は、医療機関としての体制（外来予約、緊急時の窓口など）を通じて示すべきである。
POINT
・不安の強い患者には、突き放さず主治医として継続的にフォローする姿勢を示すことが最も重要である。 ・他院への丸投げ、家族への判断の委任、自ら精神科を受診させるといった対応は、患者に見放された印象を与えるため不適切である。 ・医師個人の電話番号を伝えるのは医師患者関係の境界を越えるため行わない。 ・外来で経過を観察しつつ、患者の意向（解釈・期待・感情）を確認して方針を共有する（患者中心の医療）。