縮瞳・流涎・筋線維束攣縮―有機リン中毒で真っ先にすべきは「気道」

所見の整理

・46歳男性が自室で倒れているところを発見された。うつ病の治療歴があり、母親は農業を営んでいる（家庭内に農薬が存在し得る）。自殺目的の服毒を強く疑う背景である。 ・意識：痛み刺激でも開眼せず（E1）、発語なし（V1）、繰り返しの痛み刺激でわずかに四肢を動かす程度であり、GCS（Glasgow Coma Scale）で合計4〜5点前後、JCS（Japan Coma Scale）ではⅢ桁の昏睡である。 ・呼吸：呼吸数8/分と徐呼吸で、リザーバー付マスク10 L/分の高濃度酸素投与下でもSpO2 88％しかない。両側胸部全体にwheezes（笛様音）を聴取する。 ・自律神経症状：両側1 mmの著明な縮瞳、鼻汁、流涎、発汗、気管支の狭窄を示すwheezesがみられ、ムスカリン様症状（副交感神経過剰刺激）がそろっている。 ・神経筋症状：筋線維束攣縮（fasciculation）がみられ、ニコチン様症状（神経筋接合部の過剰刺激）も存在する。 ・呼気の有機溶媒臭：有機リン系農薬の製剤に含まれる溶剤（キシレンなど）のにおいと考えられる。

診断

ムスカリン様症状＋ニコチン様症状＋中枢神経症状（意識障害・呼吸中枢抑制）の組み合わせは、アセチルコリンエステラーゼ（AChE）阻害によるアセチルコリン蓄積の典型像であり、有機リン系農薬中毒（あるいはカーバメート系農薬中毒）と診断できる。これに高度の意識障害と急性呼吸不全を伴っている。

設問の考え方

中毒診療では、原因物質が何であっても、まず ABC（Airway：気道、Breathing：呼吸、Circulation：循環）の安定化を最優先する。本例は、 ①昏睡で舌根沈下や気道反射の低下による窒息・誤嚥の危険が高い、 ②徐呼吸と呼吸筋麻痺（ニコチン様作用）・呼吸中枢抑制による換気不全がある、 ③気道分泌物の増加（気管支漏）と気管支攣縮により、高濃度酸素でも低酸素血症が改善しない、 という状態であり、確実な気道確保と人工呼吸管理が直ちに必要である。消化管除染（胃洗浄・活性炭）や排泄促進は、ABCが安定してから適応を検討する二次的な処置であり、とくに意識障害患者では気道確保を先に済ませることが前提となる。 なお、ここでいう「除染」は、医療者の二次被曝を防ぎ、皮膚からの吸収を止めるための体表除染（汚染衣服の除去、皮膚の洗浄）を指す。有機リンは皮膚からも吸収されるため、医療者は手袋・ガウン等で防護したうえで処置を行う。

有機リン中毒の病態

有機リン化合物（農薬のほか、サリンなどの神経剤も含む）はAChEをリン酸化して不可逆的に阻害する。その結果、シナプス間隙にアセチルコリンが蓄積し、以下の症状が生じる。 ・ムスカリン様症状（副交感神経節後線維の効果器）：縮瞳、流涎、流涙、鼻汁、発汗（汗腺は交感神経支配だがアセチルコリン作動性）、気管支分泌亢進・気管支攣縮、徐脈、下痢・嘔吐、尿失禁など。 ・ニコチン様症状（自律神経節・神経筋接合部）：筋線維束攣縮、筋力低下・呼吸筋麻痺、頻脈・血圧上昇（交感神経節の刺激による）。本例の頻脈・血圧上昇や低酸素に伴う反応もこれで説明できる。 ・中枢神経症状：不穏、意識障害、痙攣、呼吸中枢抑制。

中毒診療の基本的な順序

①全身管理（ABCの安定化）→②解毒薬・拮抗薬の投与→③吸収の阻害（胃洗浄・活性炭など）→④排泄の促進（活性炭の繰り返し投与、血液浄化など）。いずれの段階でも医療者自身の防護と二次汚染防止が前提となる。

有機リン中毒の治療薬

・アトロピン：ムスカリン受容体拮抗薬。気道分泌物の減少と気管支攣縮の改善（肺の聴診で湿性ラ音・wheezesが消えること）を指標に、十分量を反復投与する。ニコチン様症状（筋力低下・呼吸筋麻痺）には効かない。 ・PAM（プラリドキシムヨウ化メチル）：リン酸化されたAChEからリン酸基を外して酵素を再賦活化する。時間がたつと酵素が「エイジング」して再賦活化できなくなるため、早期投与が望ましい。

検査

血清コリンエステラーゼ（偽性コリンエステラーゼ）活性の低下が診断の補助となる。