繰り返す肺炎の裏に潜むHIV―陽性判明後に探すべき「日和見感染症」とは
第110回医師国家試験 B問題 第58問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，56～58の問いに答えよ。 32歳の男性。発熱と咳嗽とを主訴に来院した。 現病歴：2日前から38℃台の発熱と咳嗽が出現した。市販の解熱鎮痛薬を服用したが，37.0℃以下に解熱せず，今朝からは呼吸困難も感じるようになったため受診した。腹痛と下痢はない。 既往歴：27歳時に右胸部の帯状疱疹。29歳時に右側肺炎。30歳時に左側肺炎。 生活歴：食品加工の工場で働いている。妻と4歳の子供がいる。喫煙は20本/日を10年間。飲酒は機会飲酒。 現症：意識は清明。身長165 cm，体重58 kg。体温38.3℃。脈拍88/分，整。血圧86/42 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 95％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音に異常を認めない。右側の胸部でcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦で，腸蠕動音に異常を認めず，肝・脾を触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球398万，Hb 11.3 g/dL，Ht 37％，白血球3,400（桿状核好中球22％，分葉核好中球58％，好酸球3％，好塩基球2％，単球8％，リンパ球7％），血小板15万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL，アルブミン3.8 g/dL，尿素窒素18 mg/dL，クレアチニン0.8 mg/dL，尿酸5.8 mg/dL，Na 137 mEq/L，K 3.9 mEq/L，Cl 100 mEq/L。CRP 8.8 mg/dL。胸部エックス線写真を別に示す。
その後の経過：胸部エックス線写真と喀痰のGram染色標本の検鏡結果から肺炎球菌による細菌性肺炎と診断し入院となった。入院初日からセフトリアキソンの投与を開始したところ，入院3日目までに咳嗽は減少し食欲も出てきた。入院3日目の体温は36.8℃，脈拍80/分，整。血圧116/58 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 96％（room air）。血液所見：白血球6,300（桿状核好中球14％，分葉核好中球61％，好酸球3％，好塩基球2％，単球7％，リンパ球13％），血小板22万。CRP 4.4 mg/dL。胸部エックス線写真で所見の改善を認めた。初診時に採取した喀痰および血液の培養からは肺炎球菌が検出された。その後も症状は改善傾向が続き，入院4日目に採取した喀痰の細菌培養検査では肺炎球菌が陰性化していたが，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌〈MRSA〉が検出された。 今回の肺炎は治癒したが肺炎を繰り返しているため，外来で経過観察した際に本人の同意を得て抗HIV抗体スクリーニング検査を行ったところ陽性であった。 次に行うべき検査として適切なのはどれか。2つ選べ。
- a.抗風疹IgM抗体
- b.抗ムンプスIgM抗体
- c.サイトメガロウイルス抗原
- d.抗トキソプラズマIgM抗体
- e.抗ヒトパルボウイルスB19 IgM抗体
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
若年成人で帯状疱疹や細菌性肺炎を繰り返し、リンパ球減少を伴う場合は、後天性免疫不全としてHIV感染症を疑います。スクリーニング陽性後は、まず確認検査（抗体確認検査とHIV-1 RNA定量）で感染を確定し、CD4陽性Tリンパ球数とウイルス量で病態を評価したうえで、日和見感染症やAIDS指標疾患を検索します。サイトメガロウイルス感染症とトキソプラズマ脳症はいずれもAIDS指標疾患であり、サイトメガロウイルスは抗原検査（アンチゲネミア法）、トキソプラズマは抗体検査で評価します（実臨床ではIgG抗体で潜伏感染を確認するのが一般的です）。一方、風疹、ムンプス、パルボウイルスB19はAIDS指標疾患ではなく、所見がない限り一律に調べる検査ではありません。CD4数と日和見感染症の対応を押さえておくことは、予防投与や抗HIV療法開始の判断につながり、HIV診療全体の土台になります。
解答・解説
正解はc, dです
これまでの経過
32歳の男性。発熱・咳嗽・呼吸困難で受診し、右肺炎と診断された。喀痰Gram染色と、喀痰・血液培養の結果から菌血症を伴う肺炎球菌性肺炎と確定し、セフトリアキソンで治癒した。経過中に喀痰からMRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）が検出されたが、臨床的に改善が続いていたことから保菌と判断された。
HIV感染症を疑う根拠
若年成人でありながら、27歳で帯状疱疹、29歳と30歳で肺炎、今回32歳で菌血症を伴う肺炎球菌性肺炎と、成人になってから感染症を繰り返している。初診時のリンパ球は白血球3,400/μLの7％で約240/μLと著しく減少していた。帯状疱疹は細胞性免疫の低下で起こりやすく、肺炎球菌などによる細菌性肺炎の反復もHIV感染者で頻度が高い。こうした経過から後天性の免疫不全、特にHIV感染症を疑うのは妥当であり、本人の同意を得たスクリーニング検査で陽性となった。
スクリーニング陽性後の流れ
HIVスクリーニング検査（抗原抗体同時測定法など）は感度を重視した検査で、一定の割合で偽陽性が生じる。そのため、陽性の場合はまず確認検査を行い、HIV感染を確定させる。確定後は、CD4陽性Tリンパ球数とHIV RNA量（ウイルス量）を測定して免疫不全の程度を評価し、あわせて日和見感染症やAIDS指標疾患の有無、潜在感染の状態を調べる。これらは抗HIV療法（ART）の導入や、日和見感染症の予防投与を決めるうえで欠かせない。
設問の考え方
選択肢には確認検査やCD4数が含まれていないので、「HIV感染者で評価すべき日和見感染症の検査はどれか」を考える。サイトメガロウイルス（CMV）感染症とトキソプラズマ症（主にトキソプラズマ脳症）は、いずれもAIDS指標疾患に含まれる代表的な日和見感染症であり、CD4数が大きく低下した段階で潜伏感染の再活性化として発症する。これに対し、風疹・ムンプス（流行性耳下腺炎）・ヒトパルボウイルスB19感染症（伝染性紅斑）はいずれもAIDS指標疾患ではなく、本症例の経過からも疑う根拠がない。したがってサイトメガロウイルス抗原と抗トキソプラズマIgM抗体を選ぶ。
選択肢考察
- ×a. 抗風疹IgM抗体
抗風疹IgM抗体は、風疹の急性感染（最近の初感染）を診断するための検査である。風疹は発熱・発疹・リンパ節腫脹を主症状とし、妊娠初期の感染で先天性風疹症候群を起こすことが問題となるが、HIV感染者に特有の日和見感染症ではなく、AIDS指標疾患にも含まれない。本症例には発疹やリンパ節腫脹など風疹を疑う所見もなく、HIV陽性判明後に優先して行う検査ではない。
- ×b. 抗ムンプスIgM抗体
抗ムンプスIgM抗体は流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）の急性感染を診断するための検査である。ムンプスは耳下腺腫脹を主徴とし、無菌性髄膜炎、精巣炎、難聴などを合併しうるが、日和見感染症ではなくAIDS指標疾患でもない。本症例に耳下腺腫脹などの所見はなく、行う意義は乏しい。
- ○c. サイトメガロウイルス抗原
サイトメガロウイルス（CMV）は多くの成人が幼少期に感染して体内に潜伏しているヘルペスウイルス科のウイルスである。細胞性免疫が高度に低下すると（HIV感染者ではCD4数がおおむね50/μL未満）再活性化し、網膜炎（失明の原因となる）、腸炎、食道炎、肺炎などを起こす。CMV感染症はAIDS指標疾患の一つである。CMV抗原検査（アンチゲネミア法）は、末梢血白血球中のCMV抗原（pp65）陽性細胞を検出するもので、CMVの活動性感染（ウイルス血症）の評価に用いられる。HIV陽性が判明した段階で、活動性のCMV感染がないかを評価することは重要である。
- ○d. 抗トキソプラズマIgM抗体
トキソプラズマ（Toxoplasma gondii）は、ネコの糞便に含まれるオーシストや加熱不十分な肉を介して感染する原虫で、健常者では無症状のまま組織内に潜伏することが多い。HIV感染者でCD4数がおおむね100/μL未満になると再活性化し、脳内に多発性の輪状増強病変を形成するトキソプラズマ脳症を起こす。脳トキソプラズマ症はAIDS指標疾患の一つであり、HIV陽性判明後にトキソプラズマ感染の有無を抗体検査で評価する意義がある。なお、実臨床では潜伏感染の有無を知るためにIgG抗体を測定することが多く、IgG陽性者はCD4数が低ければ予防投与（ST合剤）の対象となる。
- ×e. 抗ヒトパルボウイルスB19 IgM抗体
抗ヒトパルボウイルスB19 IgM抗体は、伝染性紅斑（りんご病）などパルボウイルスB19の急性感染を診断する検査である。パルボウイルスB19は赤芽球系前駆細胞に感染するため、溶血性貧血の患者では無形成発作（aplastic crisis）を、免疫不全者では持続感染による赤芽球癆（慢性貧血）を起こすことがある。しかしAIDS指標疾患には含まれず、HIV陽性判明時に一律に行う検査ではない。本症例にも関節痛や発疹、進行性の貧血などこれを疑う所見はない。
HIV感染症の診断の流れ（現在の国内の方法）
1．スクリーニング検査：HIV-1/2抗原・抗体同時測定法（第4世代）などで行う。感度は高いが、偽陽性がありうる。 2．確認検査：スクリーニング陽性の場合、HIV-1/2抗体確認検査（イムノクロマト法）とHIV-1 RNA定量（核酸増幅検査）を行う。かつてはウエスタンブロット法が抗体確認検査として用いられていたが、現在は置き換えられている。 3．病態評価：CD4陽性Tリンパ球数、HIV RNA量、薬剤耐性検査を行い、日和見感染症・AIDS指標疾患の検索、B型・C型肝炎、梅毒、結核（潜在性結核感染を含む）、CMV、トキソプラズマなどの評価を行う。
AIDSとAIDS指標疾患
HIV感染者に、厚生労働省が定める23のAIDS指標疾患のいずれかが認められた場合にAIDSと診断する。主なものは次のとおりである。 ・真菌症：ニューモシスチス肺炎、カンジダ症（食道・気管・気管支・肺）、クリプトコッカス症（肺以外）など ・原虫症：トキソプラズマ脳症（生後1か月以後）、クリプトスポリジウム症・イソスポラ症（1か月以上続く下痢） ・細菌感染症：活動性結核、非結核性抗酸菌症、化膿性細菌感染症（13歳未満）、反復性肺炎、サルモネラ菌血症（再発を繰り返すもの） ・ウイルス感染症：サイトメガロウイルス感染症（肝・脾・リンパ節以外）、単純ヘルペスウイルス感染症（1か月以上持続する粘膜・皮膚潰瘍、気管支炎・肺炎・食道炎）、進行性多巣性白質脳症 ・腫瘍：Kaposi肉腫、原発性脳リンパ腫、非Hodgkinリンパ腫、浸潤性子宮頸癌 ・その他：HIV脳症（認知症または亜急性脳炎）、HIV消耗性症候群、リンパ性間質性肺炎/肺リンパ過形成（13歳未満）
CD4数と日和見感染症の目安
・200/μL未満：ニューモシスチス肺炎（ST合剤の予防投与の適応） ・100/μL未満：トキソプラズマ脳症（抗体陽性者は予防投与） ・50/μL未満：CMV網膜炎、播種性非結核性抗酸菌症 帯状疱疹、口腔カンジダ症、結核、細菌性肺炎などは、CD4数がそれほど低くない段階から増える。
HIV検査と同意
HIV検査は原則として本人の同意を得て行い、結果の告知や陽性者への支援（カウンセリング）にも配慮する。HIV感染症は感染症法の5類感染症（全数把握）であり、診断した医師は7日以内に届け出る。
POINT
・若年成人の反復性肺炎、帯状疱疹などの易感染性ではHIV感染症を疑う。 ・HIVスクリーニング陽性の後は、まず確認検査で確定し、CD4数とHIV RNA量で病態を評価する。 ・あわせて日和見感染症を検索する。CMV感染症とトキソプラズマ脳症はいずれもAIDS指標疾患である。 ・CMVはアンチゲネミア法（pp65抗原）で活動性感染を評価し、トキソプラズマは抗体検査で感染の有無を調べる。 ・風疹、ムンプス、パルボウイルスB19はAIDS指標疾患ではない。