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熱・呼吸・白血球―SIRSの4項目を正しく数えられるか

第110回医師国家試験 B問題 第56問（連問）

国試問題にチャレンジ

第110回 B問題 第56問

連問の共通文

次の文を読み，56～58の問いに答えよ。 32歳の男性。発熱と咳嗽とを主訴に来院した。 現病歴：2日前から38℃台の発熱と咳嗽が出現した。市販の解熱鎮痛薬を服用したが，37.0℃以下に解熱せず，今朝からは呼吸困難も感じるようになったため受診した。腹痛と下痢はない。 既往歴：27歳時に右胸部の帯状疱疹。29歳時に右側肺炎。30歳時に左側肺炎。 生活歴：食品加工の工場で働いている。妻と4歳の子供がいる。喫煙は20本/日を10年間。飲酒は機会飲酒。 現症：意識は清明。身長165 cm，体重58 kg。体温38.3℃。脈拍88/分，整。血圧86/42 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 95％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音に異常を認めない。右側の胸部でcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦で，腸蠕動音に異常を認めず，肝・脾を触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球398万，Hb 11.3 g/dL，Ht 37％，白血球3,400（桿状核好中球22％，分葉核好中球58％，好酸球3％，好塩基球2％，単球8％，リンパ球7％），血小板15万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL，アルブミン3.8 g/dL，尿素窒素18 mg/dL，クレアチニン0.8 mg/dL，尿酸5.8 mg/dL，Na 137 mEq/L，K 3.9 mEq/L，Cl 100 mEq/L。CRP 8.8 mg/dL。胸部エックス線写真を別に示す。

　この患者の所見でSIRSの基準を満たすのはどれか。3つ選べ。

第110回 B問題 第56問の問題画像
  1. a.体温
  2. b.血圧
  3. c.呼吸数
  4. d.CRP値
  5. e.白血球数
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、肺炎で受診した若い男性のバイタルサインと検査値から、SIRS（全身性炎症反応症候群）の基準に当てはまるものを選ぶ問題だ。ポイントは2つ。SIRSの4項目を正確に覚えているかどうかと、「重症っぽく見える所見」と「SIRSの項目」を区別できるかどうか。まずはSIRSがどういう概念か、説明できるかな。
医学生医学生
感染や外傷などの侵襲に対して、全身に炎症反応が起きている状態ですよね。感染症学の講義で、サイトカインが全身に作用するイメージだと習いました。
ドクタードクター
その通り。感染だけでなく、外傷・熱傷・急性膵炎などでも起こる非特異的な反応だ。判定は4項目のうち2項目以上を満たすかどうか。体温が38℃を超えるか36℃を下回る、心拍数が90/分を超える、呼吸数が20/分を超えるかPaCO2が32 Torr未満、白血球数が12,000/μLを超えるか4,000/μLを下回るか未熟顆粒球が10％を超える、の4つだ。
医学生医学生
体温と白血球は「低いほう」も入っているんですね。上がる方向だけだと思い込んでいました。
ドクタードクター
そこが大事な落とし穴だよ。重症感染症では、かえって低体温になったり、好中球が感染巣で大量に消費されて白血球が減ったりすることがある。むしろ低いほうが重症度の高さを示唆することもあるんだ。では、今回の患者さんに当てはめてみよう。体温はどうかな。
医学生医学生
38℃を超えているので、満たします。
ドクタードクター
正解。次は呼吸数。
医学生医学生
20/分をはっきり上回る頻呼吸なので、これも該当ですね。救急科の実習で、指導医の先生に「呼吸数は一番測り忘れられるバイタルだ」と言われたのを思い出しました。
ドクタードクター
いい教えだね。頻呼吸は肺炎による低酸素や、代謝性アシドーシスの代償で起こり、重症化の早いサインになる。では白血球数は。
医学生医学生
4,000/μLを下回っているので満たします。それに桿状核好中球が10％をかなり超えているので、分画の面からも該当しそうです。
ドクタードクター
よく気づいたね。いわゆる核の左方移動で、骨髄から未熟な好中球が動員されている状態だ。数でも分画でも基準を満たしている。では脈拍はどうだろう。
医学生医学生
頻脈っぽい印象でしたが……あ、90/分をわずかに下回っているので、該当しないんですね。
ドクタードクター
そう、ここは数字を正確に見る必要がある。基準は「90/分を超える」だから、今回は満たさない。残る血圧とCRPについてはどう考える？
医学生医学生
血圧はかなり低くて一番危なそうに見えるので、入れたくなってしまいます。
ドクタードクター
その気持ちはよくわかる。でも血圧はSIRSの4項目に入っていないんだ。血圧低下は循環不全や臓器障害を評価する指標で、敗血症性ショックの判定や、qSOFA・SOFAスコアのほうで扱われる。CRPも同様で、強い炎症を示してはいるけれどSIRSの判定項目ではない。SIRSはベッドサイドのバイタルと血算だけで素早く判定できるように作られているんだ。
医学生医学生
つまり今回は体温・呼吸数・白血球数の3つが該当で、SIRSの基準を十分満たしているということですね。
ドクタードクター
その通り。ここからは発展知識だ。以前は「感染によるSIRS」を敗血症と定義していたけれど、SIRSは感度が高い一方で特異度が低く、軽い感染でも当てはまってしまう。そこで2016年のSepsis-3では、敗血症を「感染に対する制御不能な宿主反応による生命を脅かす臓器障害」と定義し直し、SOFAスコアの2点以上の上昇で判定するようになった。
医学生医学生
CBTの勉強でqSOFAも出てきました。呼吸数・意識・血圧の3つでしたよね。
ドクタードクター
そう。呼吸数22/分以上、意識の変容、収縮期血圧100 mmHg以下のうち2項目以上で敗血症を疑う。今回の患者さんは呼吸数と血圧でqSOFAも2項目を満たすから、敗血症を念頭に慎重に対応すべき状態だ。SIRSの心拍数・体温とqSOFAの血圧・意識が混ざりやすいので、項目は表にして整理しておくといい。
医学生医学生
肺炎の重症度ならA-DROPもありますね。血圧の項目が当てはまりそうです。
ドクタードクター
よく結びつけたね。それから、この症例は若いのに帯状疱疹や肺炎を繰り返している点も気になる。背景に細胞性免疫不全、特にHIV感染症がないかを考えることも、臨床では忘れてはいけない視点だよ。

まとめ

SIRSは感染・外傷・膵炎などの侵襲に対する全身性の炎症反応で、体温（＞38℃または＜36℃）、心拍数（＞90/分）、呼吸数（＞20/分またはPaCO2＜32 Torr）、白血球数（＞12,000/μLまたは＜4,000/μL、あるいは未熟顆粒球＞10％）の4項目中2項目以上で判定します。低体温や白血球減少も基準に含まれ、重症感染症ではむしろ重症度の高さを示すことがあります。血圧やCRP、SpO2はSIRSの項目ではなく、血圧低下は敗血症性ショックやqSOFA・SOFAで評価される指標です。現在の敗血症の定義（Sepsis-3）ではSOFA/qSOFAが用いられるため、両者の項目を混同せずに整理しておくことが、救急・集中治療の現場で重症患者を早く見抜く力につながります。

解答・解説

正解はa, c, eです

所見の整理

32歳の男性。2日前からの38℃台の発熱と咳嗽があり、市販の解熱鎮痛薬でも熱が下がらず、今朝からは呼吸困難も出てきた。右胸部でcoarse crackles（粗い断続性ラ音。気道や肺胞内の分泌物を反映し、肺炎でよく聴かれる）を聴取し、胸部エックス線写真では右肺の下肺野を中心に浸潤影を認める。以上から右肺の肺炎（肺胞性肺炎）と考えられる。 バイタルサインは体温38.3℃、脈拍88/分、血圧86/42 mmHg、呼吸数28/分、SpO2 95％である。血圧低下と頻呼吸があり、全身状態は不安定といえる。血液検査では白血球3,400/μLと減少しており、分画では桿状核好中球22％と核の左方移動（未熟な好中球の増加）を認める。リンパ球は7％で、絶対数は約240/μL（3,400×0.07）と著しく少ない。CRP 8.8 mg/dLと炎症反応も高い。

背景にあるもの

27歳での帯状疱疹、29歳と30歳での肺炎と、若年成人であるにもかかわらず感染症を繰り返している。喫煙歴はBrinkman指数200（20本×10年）程度で、これだけで反復性肺炎は説明しにくい。成人になってから出現した易感染性であり、後天性の細胞性免疫不全、特にHIV感染症を念頭に置くべき経過である（この点は後の設問で扱われる）。

設問の考え方

SIRS（systemic inflammatory response syndrome：全身性炎症反応症候群）は、感染・外傷・熱傷・膵炎などの侵襲に対して、サイトカインなどのメディエータが全身に作用して生じる非特異的な炎症反応の状態を指す。次の4項目のうち2項目以上を満たすとSIRSと判定する。 1．体温 ＞38℃ または ＜36℃ 2．心拍数（脈拍） ＞90/分 3．呼吸数 ＞20/分 または PaCO2 ＜32 Torr 4．白血球数 ＞12,000/μL または ＜4,000/μL、あるいは未熟顆粒球（桿状核球など）＞10％ 本症例に当てはめると、体温38.3℃（項目1）、呼吸数28/分（項目3）、白血球3,400/μL（項目4。桿状核好中球22％でも満たす）の3項目が該当する。脈拍は88/分で基準の90/分を超えていないため該当しない。血圧とCRPはもともとSIRSの項目に含まれていない。したがって選ぶべきは体温・呼吸数・白血球数の3つである。

選択肢考察

  1. ○a.  体温

    SIRSの体温の基準は38℃を超えるか36℃を下回ることである。本症例の体温は38.3℃で38℃を上回っており、この項目を満たす。低体温もSIRSの項目に入っている点に注意する。重症感染症ではむしろ低体温となることがあり、予後不良の徴候とされる。

  2. ×b.  血圧

    血圧86/42 mmHgと明らかに低下しており重症感を示す所見ではあるが、SIRSの4項目（体温・心拍数・呼吸数または PaCO2・白血球数）に血圧は含まれない。血圧低下は臓器障害や循環不全を評価する指標であり、敗血症性ショックの判定や、現在の敗血症診断で用いられるqSOFA（収縮期血圧100 mmHg以下が1項目）・SOFAスコアで扱われる。

  3. ○c.  呼吸数

    SIRSの呼吸の基準は、呼吸数が20/分を超えるか、PaCO2が32 Torr未満であることである。本症例の呼吸数は28/分で明らかな頻呼吸であり、この項目を満たす。頻呼吸は肺炎による低酸素や代謝性アシドーシスの代償などで生じ、見落とされやすいが重要なバイタルサインである。

  4. ×d.  CRP値

    CRP（C反応性蛋白）は8.8 mg/dLと上昇しており、強い炎症の存在を示す。しかしCRPはSIRSの判定項目には入っていない。SIRSは体温・心拍数・呼吸数・白血球数という、ベッドサイドや一般的な血算ですぐに得られる指標だけで判定するように作られている。

  5. ○e.  白血球数

    SIRSの白血球の基準は12,000/μLを超えるか4,000/μLを下回ること、または未熟顆粒球が10％を超えることである。本症例は白血球3,400/μLと4,000/μLを下回っており、この項目を満たす。さらに桿状核好中球が22％と10％を超えているため、分画の面からも基準を満たす。重症細菌感染症では、好中球が感染巣で大量に消費されて白血球が減少することがあり、白血球減少は重症度の高さを示唆する。

SIRSの判定項目

・体温：＞38℃ または ＜36℃ ・心拍数：＞90/分 ・呼吸数：＞20/分 または PaCO2 ＜32 Torr ・白血球数：＞12,000/μL または ＜4,000/μL、または未熟顆粒球 ＞10％ 上記のうち2項目以上でSIRSと判定する。1991年の米国胸部医師学会（ACCP）と集中治療医学会（SCCM）の合同会議で提唱された概念である。

SIRSと敗血症の定義の変遷

かつては「感染症によって生じたSIRS」を敗血症（sepsis）と定義していた。しかしSIRSは感度が高い一方で特異度が低く、軽症の感染症でも容易に該当してしまうため、2016年の国際定義（Sepsis-3）では、敗血症は「感染症に対する制御不能な宿主反応による生命を脅かす臓器障害」と改められ、SOFA（sequential organ failure assessment）スコアの2点以上の急上昇で判定するようになった。ICU外で敗血症を疑うためのスクリーニングとしては、qSOFA（quick SOFA）が提唱された。qSOFAは次の3項目のうち2項目以上で陽性とする。 ・呼吸数 22/分以上 ・意識の変容（GCS 15未満） ・収縮期血圧 100 mmHg以下 本症例は呼吸数28/分、収縮期血圧86 mmHgでqSOFAでも2項目を満たし、敗血症を疑って慎重に対応すべき状態である。敗血症性ショックは、十分な輸液にもかかわらず平均血圧65 mmHg以上を保つのに血管収縮薬が必要で、かつ血中乳酸値が2 mmol/Lを超える状態と定義される。

市中肺炎の重症度評価

日本呼吸器学会のA-DROPでは、年齢（男性70歳以上、女性75歳以上）、脱水（BUN 21 mg/dL以上または脱水あり）、呼吸（SpO2 90％以下またはPaO2 60 Torr以下）、意識障害、血圧（収縮期90 mmHg以下）の5項目で重症度を評価する。本症例は血圧の1項目が該当し、中等症に相当する。ショックがあれば項目数によらず超重症とされる。

POINT

・SIRSは「体温・心拍数・呼吸数（PaCO2）・白血球数」の4項目中2項目以上で判定する。 ・体温は＞38℃または＜36℃、心拍数は＞90/分、呼吸数は＞20/分（またはPaCO2＜32 Torr）、白血球は＞12,000または＜4,000/μL（または未熟顆粒球＞10％）。 ・血圧、CRP、SpO2はSIRSの項目ではない。 ・白血球減少や低体温もSIRSの基準に入る（上がる方向だけではない）。 ・現在の敗血症の定義（Sepsis-3）ではSIRSではなくSOFA/qSOFAが用いられる。qSOFAの項目（呼吸数≧22/分、意識変容、収縮期血圧≦100 mmHg）と混同しないこと。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。