「苦しくないように」に応える酸素療法―侵襲を望まない患者の呼吸困難をどう和らげるか

これまでの経過の整理

特発性間質性肺炎（IIPs）に対しプレドニゾロン25mg/日を内服中の82歳女性に、発熱・乾性咳嗽・急速に進行する低酸素血症（SpO2 88%、room air）が出現した。CTで既存の間質性変化に加え両側びまん性すりガラス陰影を認め、β-D-グルカン210pg/mL、LD 549U/L、KL-6 4,482U/mLと高値であり、インフルエンザ・新型コロナウイルス抗原、サイトメガロウイルス抗原は陰性であった。ステロイド長期内服による細胞性免疫低下を背景としたニューモシスチス肺炎（PCP）が最も考えられる。間質性肺炎の急性増悪も同様の画像を呈するため鑑別に挙がるが、免疫抑制状態とβ-D-グルカン著明高値からPCPが優先される。両者は画像だけでは区別が難しく、検査所見を含めた総合判断が必要である。

本設問の状況

入院治療にもかかわらず呼吸状態は悪化し、マスクで5L/分の酸素を投与してもSpO2 90%を維持できず、呼吸困難も強まっている。一方で、患者本人は以前から「侵襲的な処置は希望しない」「苦しくないように、痛くないようにして欲しい」と家族や医療スタッフに伝えており、その意向は診療録にも記載され、家族も本人の意思の尊重を求めている。

考え方

人生の最終段階における医療では、本人の意思が確認できる場合、その意思を最も尊重して治療方針を決める。本例では本人の意思が、家族からの伝聞、入院時の医療スタッフへの直接の表明、診療録の記載という複数の経路で一貫して確認できる。したがって、気道確保のための外科的処置や気管挿管、体外循環のような侵襲的処置は選ばず、苦痛の緩和を目標とする。 呼吸困難の緩和には、オピオイド（モルヒネなど）による症状緩和と並行して、患者の負担が少なく酸素化を改善できる非侵襲的な酸素療法を行うのが妥当である。この条件を満たすのが、鼻カニューラから加温加湿した高流量・高濃度の酸素を送るネーザルハイフロー（高流量鼻カニューラ酸素療法）である。

人生の最終段階における医療・ケアの意思決定

厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（2018年改訂）では、次の考え方が示されている。 ・本人の意思が確認できる場合は、本人による意思決定を基本とし、医療・ケアチームと十分に話し合う。 ・本人の意思が確認できない場合は、家族等が本人の意思を推定できればその推定意思を尊重する。推定できない場合は、家族等と医療・ケアチームが本人にとって最善の方針を話し合って決める。 ・本人の意思は変わりうるため、繰り返し話し合い、その内容を文書に残す。このような将来の医療・ケアについて前もって話し合うプロセスをアドバンス・ケア・プランニング（ACP、愛称「人生会議」）という。 本例は、本人の意思が事前に繰り返し表明され診療録にも記載されており、ACPが機能している場面と位置づけられる。

終末期の呼吸困難への対応

・オピオイド：モルヒネなどは呼吸中枢の感受性を下げ、呼吸困難感を和らげる。少量から開始して調整すれば、呼吸困難の緩和に有効である。 ・酸素療法：低酸素血症があれば、快適性の高い方法で投与する。ネーザルハイフローはその選択肢の一つである。 ・非薬物療法：送風（顔に風を当てる）、体位の工夫、不安への対応なども併用する。 ・苦痛が他の方法で緩和できない場合には、鎮静薬を用いた苦痛緩和のための鎮静が検討されることもある。

主な酸素投与法の比較

・鼻カニューラ：1〜5L/分程度、FiO2はおよそ24〜40%。 ・簡易酸素マスク：5〜10L/分程度、FiO2はおよそ40〜60%。 ・リザーバー付きマスク：10〜15L/分程度で高濃度の酸素投与が可能。 ・ネーザルハイフロー：最大60L/分程度、FiO2 21〜100%を設定でき、加温加湿により快適性が高い。 ・非侵襲的陽圧換気（NPPV）：マスクで陽圧換気を行う。非侵襲的だがマスクの圧迫感が強く、快適性ではネーザルハイフローに劣ることが多い。

ニューモシスチス肺炎の治療（参考）

第一選択はST合剤（スルファメトキサゾール・トリメトプリム）で、副作用で使えない場合はペンタミジンやアトバコンを用いる。中等症以上の低酸素血症（PaO2 70Torr未満など）を伴う場合には副腎皮質ステロイドの併用が行われる（HIV患者で有効性が確立しており、非HIV患者でも用いられることが多い）。