肺炎球菌だけが仲間外れ―「どの免疫が何を守るか」で解く日和見感染症

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免疫不全の種類と、それによって起こりやすくなる感染症（日和見感染症）の対応関係を問う問題である。日和見感染症とは、健常者では通常問題にならない弱毒の病原体や、普段は体内に潜伏している病原体が、宿主の免疫低下に乗じて発症させる感染症をいう。

免疫の担い手と防御する病原体

・細胞性免疫（Tリンパ球、とくにCD4陽性ヘルパーT細胞と、それに活性化されるマクロファージ、CD8陽性細胞傷害性T細胞）：細胞の中に入り込んで増える病原体（細胞内寄生菌）や、ウイルス、真菌、原虫に対する防御を担う。結核菌などの抗酸菌、ヘルペスウイルス科（サイトメガロウイルス、単純ヘルペスウイルス、水痘・帯状疱疹ウイルス）、カンジダ（粘膜カンジダ症）、ニューモシスチス、クリプトコッカス、トキソプラズマなどが代表である。 ・液性免疫（Bリンパ球が作る抗体）と補体：細胞外で増える細菌、とくに莢膜をもつ細菌（肺炎球菌、インフルエンザ菌b型、髄膜炎菌）に対する防御を担う。抗体と補体が菌の表面に結合して目印をつけ（オプソニン化）、好中球やマクロファージ（とくに脾臓）が貪食・除去する。 ・好中球：一般細菌や、侵襲性のカンジダ症、アスペルギルス症への防御を担う。

解き方

Tリンパ球機能低下の典型はHIV感染症（AIDS）、副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬（臓器移植後など）の使用である。選択肢のうち、結核、カンジダ、ニューモシスチス、サイトメガロウイルスはいずれも細胞性免疫の低下で問題となる病原体である。肺炎球菌は健常者にも起こる市中肺炎の最多の起炎菌であり、免疫不全の観点では、液性免疫低下（低ガンマグロブリン血症など）、補体欠損、脾摘後・無脾症で重症化しやすい莢膜細菌である。したがって、Tリンパ球機能低下による日和見感染症ではないのは肺炎球菌性肺炎である。

免疫不全の型と起こりやすい感染症の整理

1. 細胞性免疫（T細胞）不全 原因：HIV感染症、副腎皮質ステロイド・免疫抑制薬（カルシニューリン阻害薬など）、臓器移植後、悪性リンパ腫、先天性ではDiGeorge症候群など。 病原体：結核菌・非結核性抗酸菌、リステリア、レジオネラ、サルモネラなどの細胞内寄生菌／サイトメガロウイルス、単純ヘルペスウイルス、水痘・帯状疱疹ウイルス、EBウイルスなどのウイルス／ニューモシスチス、クリプトコッカス、粘膜カンジダ症などの真菌／トキソプラズマなどの原虫。 2. 液性免疫（B細胞・抗体）不全 原因：X連鎖無ガンマグロブリン血症、分類不能型免疫不全症、多発性骨髄腫、慢性リンパ性白血病、リツキシマブ（抗CD20抗体）投与など。 病原体：肺炎球菌、インフルエンザ菌などの莢膜をもつ細菌による呼吸器感染症の反復。 3. 補体欠損 早期成分（C3など）の欠損では莢膜細菌感染、後期成分（C5〜C9）の欠損ではナイセリア属（髄膜炎菌・淋菌）感染を繰り返しやすい。 4. 好中球減少・機能異常 原因：抗がん薬による化学療法、造血器腫瘍、慢性肉芽腫症など。 病原体：緑膿菌などのグラム陰性桿菌、黄色ブドウ球菌などの一般細菌、侵襲性カンジダ症、アスペルギルス症。 5. 脾摘後・無脾症 莢膜細菌（肺炎球菌、インフルエンザ菌、髄膜炎菌）による急激で重篤な敗血症（脾摘後重症感染症、OPSI）。ほかにカプノサイトファーガ（イヌ・ネコの咬傷）、マラリア、バベシアも重症化しやすい。予防として肺炎球菌、インフルエンザ菌b型、髄膜炎菌のワクチン接種が推奨される。

HIV感染症とCD4数の目安

CD4数が低下するほど、より弱毒の病原体による日和見感染症が現れる。おおむね、200/μL前後で結核や口腔・食道カンジダ症、200/μL未満でニューモシスチス肺炎、100/μL未満でトキソプラズマ脳症やクリプトコッカス髄膜炎、50/μL未満でサイトメガロウイルス感染症や播種性非結核性抗酸菌症が問題となる（結核はCD4数が比較的保たれた段階でも起こりうる）。