「MRSA検出」に動じない―保菌と感染を見分ける抗菌薬の判断
第110回医師国家試験 B問題 第57問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，56～58の問いに答えよ。 32歳の男性。発熱と咳嗽とを主訴に来院した。 現病歴：2日前から38℃台の発熱と咳嗽が出現した。市販の解熱鎮痛薬を服用したが，37.0℃以下に解熱せず，今朝からは呼吸困難も感じるようになったため受診した。腹痛と下痢はない。 既往歴：27歳時に右胸部の帯状疱疹。29歳時に右側肺炎。30歳時に左側肺炎。 生活歴：食品加工の工場で働いている。妻と4歳の子供がいる。喫煙は20本/日を10年間。飲酒は機会飲酒。 現症：意識は清明。身長165 cm，体重58 kg。体温38.3℃。脈拍88/分，整。血圧86/42 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 95％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音に異常を認めない。右側の胸部でcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦で，腸蠕動音に異常を認めず，肝・脾を触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球398万，Hb 11.3 g/dL，Ht 37％，白血球3,400（桿状核好中球22％，分葉核好中球58％，好酸球3％，好塩基球2％，単球8％，リンパ球7％），血小板15万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL，アルブミン3.8 g/dL，尿素窒素18 mg/dL，クレアチニン0.8 mg/dL，尿酸5.8 mg/dL，Na 137 mEq/L，K 3.9 mEq/L，Cl 100 mEq/L。CRP 8.8 mg/dL。胸部エックス線写真を別に示す。
その後の経過：胸部エックス線写真と喀痰のGram染色標本の検鏡結果から肺炎球菌による細菌性肺炎と診断し入院となった。入院初日からセフトリアキソンの投与を開始したところ，入院3日目までに咳嗽は減少し食欲も出てきた。入院3日目の体温は36.8℃，脈拍80/分，整。血圧116/58 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 96％（room air）。血液所見：白血球6,300（桿状核好中球14％，分葉核好中球61％，好酸球3％，好塩基球2％，単球7％，リンパ球13％），血小板22万。CRP 4.4 mg/dL。胸部エックス線写真で所見の改善を認めた。初診時に採取した喀痰および血液の培養からは肺炎球菌が検出された。その後も症状は改善傾向が続き，入院4日目に採取した喀痰の細菌培養検査では肺炎球菌が陰性化していたが，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌〈MRSA〉が検出された。 この患者に対する適切な治療はどれか。
- a.メロペネムを追加投与する。
- b.バンコマイシンを追加投与する。
- c.セフトリアキソン単独投与を継続する。
- d.セフトリアキソンをメロペネムに変更する。
- e.セフトリアキソンをバンコマイシンに変更する。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
抗菌薬治療中に新たに検出された菌は、臨床経過が改善しているなら原因菌ではなく保菌（定着）と考え、培養陽性だけを理由に抗菌薬を追加・変更しないことが原則です。本症例では症状・バイタル・白血球・胸部エックス線写真がそろって改善し、肺炎球菌も陰性化しているため、セフトリアキソン単独投与を継続して治療を完了するのが適切です。MRSAはPBP2'によりカルバペネムを含むβ-ラクタム系がほぼ無効で、感染症と判断した場合にはバンコマイシンなどの抗MRSA薬を用いますが、保菌への投与は副作用や耐性菌出現のリスクを増やすだけです。CRPは症状より遅れて低下することや、喀痰は定着菌が混入しやすい検体であることも踏まえ、「検査値ではなく患者の経過で判断する」姿勢は、抗菌薬適正使用の基本として臨床のあらゆる場面で役立ちます。
解答・解説
正解はcです
これまでの経過
32歳の男性。発熱・咳嗽・呼吸困難で受診し、右胸部のcoarse crackles（粗い断続性ラ音）と胸部エックス線写真の右下肺野優位の浸潤影から右肺炎と考えられた。初診時は体温38.3℃、呼吸数28/分、白血球3,400/μLでSIRS（全身性炎症反応症候群）の基準を満たし、血圧も86/42 mmHgと低下していた。喀痰のGram染色でGram陽性双球菌（肺炎球菌を示唆する所見）が確認され、肺炎球菌による細菌性肺炎としてセフトリアキソン（第3世代セフェム系抗菌薬）で治療が開始された。初診時の喀痰と血液の培養からは肺炎球菌が検出されており、菌血症を伴う肺炎球菌性肺炎と確定している。
治療効果の判定
入院3日目には咳嗽が減って食欲も戻り、体温36.8℃、脈拍80/分、血圧116/58 mmHg、呼吸数16/分、SpO2 96％とバイタルサインは正常化している。白血球は6,300/μLに回復して桿状核好中球も14％に減り、CRPは8.8から4.4 mg/dLへ半減、胸部エックス線写真も改善した。SIRSの基準はいずれも満たさなくなっている。自覚症状・バイタルサイン・検査値・画像のすべてが改善しており、セフトリアキソンは有効と判断できる。入院4日目の喀痰培養では肺炎球菌も陰性化した。
MRSA検出の解釈
問題は、入院4日目の喀痰からMRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）が検出されたことである。MRSAはβ-ラクタム系抗菌薬の標的であるペニシリン結合蛋白が変化（PBP2'の産生）しており、セフトリアキソンは効かない。もしMRSAが肺炎の原因菌であれば、セフトリアキソン投与中に病状は悪化するか少なくとも改善しないはずである。実際には臨床的に明らかに改善を続けているので、このMRSAは肺炎の原因菌ではなく、気道に定着しているだけの保菌（colonization）と判断する。抗菌薬の投与で感受性菌が減り、耐性菌が相対的に増える菌交代や、入院中の院内での定着がその背景にある。
設問の考え方
培養で菌が検出されたことだけを理由に抗菌薬を追加・変更するのではなく、「その菌が感染症を起こしているか」を臨床経過から判断することが重要である。本症例では原因菌の肺炎球菌に対する治療が奏効しているので、現行のセフトリアキソンを単独で継続し、予定の期間治療を完了するのが適切である。
選択肢考察
- ×a. メロペネムを追加投与する。
メロペネムはカルバペネム系抗菌薬で、緑膿菌や嫌気性菌、ESBL（基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ）産生菌などまで含む非常に広い抗菌スペクトルをもち、重症感染症や耐性グラム陰性桿菌感染症で用いられる。しかしMRSAには効果がないため、MRSA対策としても意味がない。本症例は肺炎球菌性肺炎がセフトリアキソンで順調に改善しており、スペクトルを広げる必要はない。不要な広域抗菌薬の追加は、耐性菌の選択やClostridioides difficile感染症などの副作用のリスクを高めるだけである。
- ×b. バンコマイシンを追加投与する。
バンコマイシンはグリコペプチド系抗菌薬でMRSAに有効な代表的な薬である。しかし本症例のMRSAは、症状・所見が改善し続けている中で検出されたものであり、肺炎の原因菌ではなく保菌と考えられる。保菌は治療の対象ではないため追加投与は不要である。不要な投与は腎障害や聴覚障害、急速投与によるred man（red neck）症候群などの副作用、バンコマイシン耐性菌を生むリスクを伴う。今後、臨床的な悪化（再発熱、新たな浸潤影、膿性痰の増加など）があり、MRSAが原因菌と判断された場合に初めて抗MRSA薬を検討する。
- ○c. セフトリアキソン単独投与を継続する。
原因菌である肺炎球菌はセフトリアキソンに感受性があり、自覚症状・バイタルサイン・白血球数・CRP・胸部エックス線写真のすべてが改善し、喀痰培養でも肺炎球菌は陰性化した。治療は奏効している。後から検出されたMRSAは臨床経過から保菌と判断されるので、治療を変える根拠にはならない。したがってセフトリアキソン単独投与を継続し、所定の期間（肺炎球菌性肺炎では解熱と状態安定を確認したうえで一般に7日間前後）で治療を完了するのが適切である。
- ×d. セフトリアキソンをメロペネムに変更する。
抗菌薬の変更を検討するのは、治療開始後に症状や所見が改善しない、あるいは悪化し、原因菌が薬に耐性であると判断される場合などである。本症例は明らかに改善しており、変更の理由がない。しかもメロペネムはMRSAにも無効であり、MRSAを理由とした変更としても意味をなさない。効いている狭いスペクトルの薬から広域薬へ切り替えることは、抗菌薬適正使用の考え方に反する。
- ×e. セフトリアキソンをバンコマイシンに変更する。
MRSAを治療対象とみなした選択肢であるが、本症例のMRSAは保菌と考えられ治療の必要はない。さらに、セフトリアキソンを中止すると、まだ治療途中である肺炎球菌性肺炎（菌血症を伴っていた）の治療が不十分になるおそれがある。バンコマイシンは肺炎球菌にも活性はあるものの、効いている薬をあえて副作用の多い抗MRSA薬に替える理由はない。MRSAが肺や血流などに実際に感染を起こしていると判断された場合に初めて検討される。
保菌（colonization）と感染（infection）の区別
培養で菌が検出されても、それが病気を起こしているとは限らない。感染症と判断するには、その菌による炎症の証拠（発熱、膿性痰の増加、新たな浸潤影、白血球やCRPの上昇など）が必要である。特に喀痰は口腔・上気道の常在菌や定着菌が混入しやすく、黄色ブドウ球菌、腸内細菌、カンジダなどは抗菌薬投与中や入院中に容易に検出される。血液・髄液など本来無菌の検体から検出された菌とは意味が異なる。
菌交代現象
抗菌薬を投与すると、その薬に感受性のある菌が減り、耐性をもつ菌（MRSA、緑膿菌、カンジダなど）が相対的に増えて優位になる。これを菌交代現象という。これが実際に病気を起こしたものを菌交代症と呼ぶ。
MRSAと抗MRSA薬
MRSAはmecA遺伝子がコードするPBP2'（PBP2a）をもち、β-ラクタム系抗菌薬（ペニシリン系、セフェム系、カルバペネム系）がほぼ無効である。治療薬としてバンコマイシン、テイコプラニン（グリコペプチド系）、リネゾリド、テジゾリド（オキサゾリジノン系）、ダプトマイシン（肺サーファクタントで不活化されるため肺炎には用いない）、アルベカシンなどがある。
肺炎球菌性肺炎の治療
肺炎球菌はペニシリン感受性であればペニシリンG、アンピシリンなどが第一選択となり、入院例ではセフトリアキソンも標準的に用いられる。感受性結果が判明した段階で、より狭いスペクトルの薬へ切り替えること（de-escalation）も抗菌薬適正使用の観点から推奨される。治療効果は投与開始後おおむね3日目前後に、臨床症状・バイタルサイン・検査値を総合して判定する。CRPは症状より遅れて低下するため、CRPが正常化していないことだけで無効と判断しない。
POINT
・治療が奏効している経過で新たに検出された菌は、原因菌ではなく保菌（定着）と考える。 ・培養陽性だけで抗菌薬を追加・変更しない。臨床経過で感染かどうかを判断する。 ・MRSAはβ-ラクタム系（カルバペネムを含む）がすべて無効。MRSA感染症にはバンコマイシンなどの抗MRSA薬を使う。 ・効いている抗菌薬を広域薬に変更・追加しない（抗菌薬適正使用）。 ・治療効果判定は投与開始から3日前後に、症状・バイタル・白血球・CRP・画像で総合的に行う。