縮瞳・流涎・筋線維束攣縮―意識障害の裏に潜む「酵素の沈黙」を血液で暴く

所見の整理

・うつ病の既往がある46歳男性が自室で昏睡状態で発見された。母親は農業を営んでおり、農薬を入手しやすい環境である。服毒による自殺企図をまず考える。 ・意識障害の原因は多岐にわたる（AIUEOTIPS：Alcohol、Insulin〈低血糖・高血糖〉、Uremia、Encephalopathy/Endocrine/Electrolytes、Opiate/Overdose〈薬物・中毒〉、Trauma/Temperature、Infection、Psychiatric、Stroke/Seizure/Shock など）が、本例には中毒を強く示唆する特徴的な身体所見がある。 ・ムスカリン様症状：両側1 mmの著明な縮瞳、鼻汁、流涎、発汗、両側胸部のwheezes（気管支分泌の増加と気管支攣縮）。 ・ニコチン様症状：筋線維束攣縮、頻脈（108/分）、血圧上昇。 ・中枢神経症状：昏睡、徐呼吸（8/分）。 ・呼気の有機溶媒臭：農薬製剤の溶剤によるにおいと考えられる。

診断のプロセス

これらはすべて、アセチルコリンを分解する酵素（コリンエステラーゼ）が働かなくなり、アセチルコリンがシナプスに蓄積した状態で説明できる。コリンエステラーゼ阻害作用をもつ有機リン系（またはカーバメート系）農薬の中毒が最も考えやすい。 縮瞳と意識障害・呼吸抑制を呈する鑑別としてはオピオイド中毒や橋出血があるが、オピオイド中毒では流涎・発汗・気管支分泌亢進・筋線維束攣縮はみられず、橋出血でも分泌亢進や筋線維束攣縮、有機溶媒臭は説明できない。

設問の考え方

問われているのは「鑑別診断に役立つ血液生化学検査」、つまり有機リン中毒であることを裏付け、他の意識障害の原因と区別できる項目である。有機リン中毒の病態に直結し、診断の根拠となるのは血清コリンエステラーゼ活性の低下である。

2種類のコリンエステラーゼ

・アセチルコリンエステラーゼ（AChE、真性コリンエステラーゼ）：神経シナプス、神経筋接合部、赤血球膜に存在し、アセチルコリンを特異的に分解する。赤血球コリンエステラーゼ活性は神経系のAChE阻害の程度をよく反映する。 ・ブチリルコリンエステラーゼ（偽性コリンエステラーゼ）：肝臓で合成され血漿中に存在する。一般の生化学検査で「ChE（コリンエステラーゼ）」として測定されるのはこちらである。肝合成能の指標としても用いられ、肝硬変・低栄養で低下し、ネフローゼ症候群や脂肪肝で上昇する。

有機リン中毒でみられる症状

・ムスカリン様：縮瞳、流涙、流涎、鼻汁、発汗、気管支漏・気管支攣縮、徐脈、嘔吐・下痢、尿失禁 ・ニコチン様：筋線維束攣縮、筋力低下、呼吸筋麻痺、頻脈・高血圧 ・中枢神経：不穏、意識障害、痙攣、呼吸抑制 頻脈か徐脈かはムスカリン作用とニコチン作用のバランスで決まり、どちらもあり得る。

縮瞳をきたす主な中毒・病態

有機リン・カーバメート中毒、オピオイド中毒、橋出血、サリン等の神経剤、ピロカルピン点眼など。分泌亢進と筋線維束攣縮を伴うのはコリンエステラーゼ阻害剤による中毒の特徴である。

合併症・経過

急性期の呼吸不全のほか、急性期症状が落ち着いた後の中間症候群（発症後1〜4日ころの近位筋・頸部屈筋・呼吸筋の筋力低下）、数週後の遅発性ニューロパチーが知られている。