その空き瓶が命綱―急性中毒の問診は「何を・どれだけ・いつ」
第118回医師国家試験 F問題 第71問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，70～72の問いに答えよ。 70歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。 現病歴：3か月前に妻が死亡した後，約1週間前から生きていくのが非常に辛いと悩んでいた。本日，自宅で意識を失った状態で倒れているところを息子が発見し，救急車を要請した。救急搬送中に10分間のけいれんを認めた。本人が倒れていた部屋には空の瓶と遺書があった。 既往歴：高血圧症で降圧薬を内服している。 生活歴：息子と2人暮らし。自宅で農業を営んでいる。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識レベルはJCSⅢ-100。身長169cm，体重72kg。体温38.8℃。心拍数120/分，整。血圧120/82mmHg。呼吸数32/分。SpO2 85％（リザーバ付マスク10L/分酸素投与下）。瞳孔径は左右2.0mm。対光反射は緩慢である。口の周囲に吐物と唾液の混ざったものを認める。全身に著明な発汗を伴い，全身の筋肉はけいれんしている。
患者の息子への質問のうち搬入直後の治療のために最も重要なのはどれか。
- a.「遺書をお持ちですか」
- b.「落ちていた空の瓶は持ってきましたか」
- c.「ご家族に精神科通院中の方はいますか」
- d.「お父さんはお酒をどれくらい飲みますか」
- e.「お父さんはけいれんを起こしたことがありますか」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
急性中毒では、原因物質（何を）、摂取量（どれだけ）、摂取時刻（いつ）の把握が治療方針に直結するため、現場に残された容器や空き箱を持参してもらうことが最も重要です。臨床像から有機リン中毒が疑われても、カーバメート系やパラコートなど成分によって解毒薬の選択や酸素投与の考え方が異なり、ラベルから製品名がわかれば摂取量の推定や中毒情報センターへの問い合わせにも役立ちます。遺書、精神科の家族歴、飲酒歴、けいれんの既往は、自殺企図の評価や鑑別の背景として意味はありますが、搬入直後の治療を変える情報ではありません。振戦せん妄は散瞳傾向で、縮瞳や分泌亢進を伴うコリン作動性の像とは区別できる点も押さえておきましょう。「今の治療を変える情報か」という視点で問診に優先順位をつける姿勢は、救急外来で限られた時間を有効に使うための基本になります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・妻との死別後に「生きていくのが非常に辛い」と悩んでいた高齢男性が、空の瓶と遺書のある部屋で意識を失って倒れていた。抑うつ状態を背景とした自殺企図、すなわち服毒による急性中毒が最も考えられる。 ・農業を営んでおり、農薬（殺虫剤・除草剤など）を入手しやすい。 ・JCSⅢ-100の深い意識障害、けいれん、両側縮瞳（2.0mm）、口周囲の吐物と唾液（嘔吐・流涎）、全身の著明な発汗、全身の筋のけいれん（線維束攣縮など）、高流量酸素下でもSpO2 85％の低酸素血症を認める。
診断の方向性
縮瞳・流涎・発汗・嘔吐といった分泌亢進と、筋の攣縮・けいれん・意識障害の組み合わせは、アセチルコリンが過剰に作用している状態（コリン作動性トキシドローム）を示し、有機リン系またはカーバメート系殺虫剤の服毒が強く疑われる。頻脈（120/分）はムスカリン作用による徐脈とは逆方向だが、ニコチン受容体を介した交感神経節・副腎髄質の刺激、低酸素、けいれんでも生じるため、否定の根拠にはならない。
設問の考え方
問われているのは「搬入直後の治療」に直結する情報である。急性中毒では、何を・どれだけ・いつ摂取したかによって、解毒薬・拮抗薬の選択、消化管除染や血液浄化の適否、予想される経過（遅れて出現する症状を含む）、医療者の二次被ばく対策が変わる。臨床像からは有機リン中毒が有力であるが、同じ農薬でもカーバメート系、パラコートなどの除草剤、その他の薬物の可能性や複数物質の同時摂取を否定することはできない。現場に残されていた空の瓶は、原因物質（製品名・成分）と服用量の推定に最も直接的な手がかりとなる。したがって、瓶を持参しているかを確認する質問が最も重要である。一方、遺書の内容、精神疾患の家族歴、飲酒歴、けいれんの既往は、自殺企図の評価や背景の把握には意味があっても、搬入直後の治療方針を左右しない。
選択肢考察
- ×a. 「遺書をお持ちですか」
遺書は自殺企図であったことの裏付けや、服毒した物質・動機の手がかりになることはあるが、自殺企図であることは状況からすでに推定できている。遺書の有無や内容によって搬入直後の気道確保・解毒薬投与などの治療方針が変わることはなく、最も重要な質問ではない。遺書の内容は、救命後の精神科的評価や再企図防止の支援で意味を持つ情報である。
- ○b. 「落ちていた空の瓶は持ってきましたか」
急性中毒の治療では原因物質の特定が極めて重要である。空の瓶のラベルから製品名・成分がわかれば、有機リン系かカーバメート系か、除草剤（パラコートなど）か、あるいは別の薬物かを判断でき、アトロピンやプラリドキシム（PAM）など解毒薬・拮抗薬の選択、消化管除染や血液浄化法の適否、今後予想される経過（有機リン中毒の中間症候群など）の見通しにつながる。容量や残量から摂取量の推定も可能である。さらに製品名がわかれば中毒情報センターなどへの問い合わせにも使える。搬入直後の治療に直結する情報であり、最も重要な質問である。
- ×c. 「ご家族に精神科通院中の方はいますか」
精神疾患の家族歴は、うつ病など精神疾患の背景や自殺のリスク評価には参考となりうるが、搬入直後の救命処置や解毒治療の内容を変えるものではない。身体的な治療が落ち着いた後、精神科的評価の段階で聴取すればよい情報である。
- ×d. 「お父さんはお酒をどれくらい飲みますか」
飲酒歴はアルコール離脱症候群（振戦せん妄など）やアルコール関連の意識障害の鑑別に役立つ情報である。振戦せん妄は大量飲酒者が飲酒を中断・減量した後に起こり、交感神経の過活動による発汗・頻脈・高血圧・振戦・発熱・けいれんを伴うため、本例の発汗や頻脈と重なる点はある。しかし振戦せん妄では散瞳傾向となり、縮瞳・流涎・嘔吐といった分泌亢進の所見は説明できない。空の瓶と遺書がある状況からも服毒による中毒がまず考えられ、飲酒量を尋ねることは搬入直後の治療にとって優先度が低い。
- ×e. 「お父さんはけいれんを起こしたことがありますか」
けいれんの既往があればてんかんなどの基礎疾患を疑う手がかりになり、けいれんの原因検索としては意味がある。しかし本例のけいれんは、縮瞳・流涎・発汗・筋攣縮などを伴うことから中毒による症状と考えるのが自然であり、既往の有無で搬入直後の治療（気道確保、けいれんの制御、解毒薬の投与）は変わらない。
急性中毒の問診で確認すべき事項
・何を（物質名・製品名・成分）: 容器や包装、残った錠剤、処方内容を持参してもらうのが最も確実である ・どれだけ（摂取量）: 容器の容量と残量、錠数から推定する ・いつ（摂取時刻）: 最終健常確認時刻から推定する。除染の適否や症状出現時期の予測に関わる ・どのように（経口・吸入・経皮など）: 経皮曝露では脱衣・体表の除染が必要になる ・なぜ（自殺企図か事故か）: 精神科的対応の必要性を判断する 原因物質が不明な場合でも、症状・所見の組み合わせ（トキシドローム）から薬理作用を推定して治療を始める。製品名がわかれば中毒情報センターに問い合わせて成分や治療法の情報を得ることができる。
農薬中毒の代表例
・有機リン系殺虫剤: コリンエステラーゼを不可逆的に阻害する。コリン作動性症状を示し、治療はアトロピンとプラリドキシム（PAM）。数日後に呼吸筋などの麻痺が生じる中間症候群、2～3週間後の遅発性ニューロパチーに注意する。 ・カーバメート系殺虫剤: コリンエステラーゼを可逆的に阻害する。症状は有機リンに類似するが一般に短時間で回復する。治療はアトロピンが中心で、PAMの有用性は確立していない。 ・パラコート（除草剤）: 消化管の腐食、急性腎障害、進行性の肺線維症をきたし致死率が高い。酸素投与は肺障害を悪化させうるため、必要最小限にとどめる。 ・グルホサート（除草剤）: 製剤中の界面活性剤によるショック、意識障害などをきたす。 このように成分によって治療や注意点が異なるため、原因物質の同定が重要となる。
有機リン中毒と医療者の安全
有機リンは皮膚や衣服、吐物からも吸収・揮発しうるため、患者の衣服を除去して密閉し、医療者は手袋・ガウンなどの個人防護具を着用する。
POINT
・急性中毒では原因物質（何を）・摂取量（どれだけ）・摂取時刻（いつ）の把握が治療方針に直結する。 ・現場に残された容器・薬剤の空き箱などは持参してもらい、原因物質の同定に活用する。 ・遺書、精神科の家族歴、飲酒歴などは背景として重要だが、搬入直後の治療を左右しない。 ・農薬では有機リン系、カーバメート系、パラコートなどで治療が異なるため、成分の確認が重要である。