縮瞳なのに汗だく―ChE 40が告げる「コリン作動性」の嵐
第118回医師国家試験 F問題 第72問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，70～72の問いに答えよ。 70歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。 現病歴：3か月前に妻が死亡した後，約1週間前から生きていくのが非常に辛いと悩んでいた。本日，自宅で意識を失った状態で倒れているところを息子が発見し，救急車を要請した。救急搬送中に10分間のけいれんを認めた。本人が倒れていた部屋には空の瓶と遺書があった。 既往歴：高血圧症で降圧薬を内服している。 生活歴：息子と2人暮らし。自宅で農業を営んでいる。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識レベルはJCSⅢ-100。身長169cm，体重72kg。体温38.8℃。心拍数120/分，整。血圧120/82mmHg。呼吸数32/分。SpO2 85％（リザーバ付マスク10L/分酸素投与下）。瞳孔径は左右2.0mm。対光反射は緩慢である。口の周囲に吐物と唾液の混ざったものを認める。全身に著明な発汗を伴い，全身の筋肉はけいれんしている。
検査所見：尿所見：淡黄色透明，蛋白（－），糖（－），潜血（－）。血液所見：赤血球502万，Hb 15.1g/dL，Ht 48％，白血球12,400，血小板30万。血液生化学所見：総蛋白7.3g/dL，アルブミン4.6g/dL，総ビリルビン0.9mg/dL，直接ビリルビン0.3mg/dL，AST 22U/L，ALT 18U/L，LD 195U/L（基準124～222），ALP 100U/L（基準38～113），コリンエステラーゼ〈ChE〉40U/L（基準240～486），尿素窒素12mg/dL，クレアチニン0.5mg/dL，血糖240mg/dL，Na 140mEq/L，K 3.1mEq/L，Cl 101mEq/L。CRP 11mg/dL。心電図は洞性頻脈でST-T変化は認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比59％（臥位で撮影）。頭部単純CTで異常を認めない。 この患者のトキシドロームで最も考えられるのはどれか。
- a.コリン作動性
- b.交感神経興奮性
- c.鎮静睡眠作用性
- d.オピオイド作動性
- e.ヒスタミン作用性
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
トキシドロームとは中毒物質の薬理作用による特徴的な症状の組み合わせで、瞳孔径と皮膚の湿潤を軸にすると、原因物質が不明でも作用機序を推定できます。縮瞳に流涎・発汗・嘔吐などのムスカリン様症状、筋の攣縮というニコチン様症状、意識障害・けいれんという中枢症状が加わり、肝機能が正常なのにコリンエステラーゼが著明に低下していれば、有機リン系・カーバメート系殺虫剤によるコリン作動性トキシドロームと考えます。オピオイドは縮瞳でも徐呼吸と静かなバイタル、交感神経興奮性は散瞳と発汗、鎮静睡眠作用性は全身の抑制が特徴であり、頻脈があってもニコチン作用により有機リン中毒は否定できません。治療は気道・呼吸管理を最優先に、アトロピンの十分量投与とPAMの早期併用を行い、中間症候群や誤嚥性肺炎、背景の精神疾患にも目を配ります。農業従事者の服毒では有機リンを想起し、所見の組み合わせから作用機序を読み解く姿勢は救急診療の基本となります。
解答・解説
正解はaです
トキシドロームとは
トキシドローム（toxidrome）は、toxic（毒性の）とsyndrome（症候群）を組み合わせた言葉で、中毒物質の薬理作用によって生じる特徴的な症状・所見の組み合わせを指す。原因物質がすぐに特定できなくても、バイタルサイン（意識、呼吸数、心拍数、血圧、体温）、瞳孔径、皮膚の湿潤・乾燥、腸蠕動音、筋の所見などを組み合わせることで作用機序を推定し、治療を開始できる。
所見の整理
・背景: 妻と死別後の抑うつ状態、空の瓶と遺書 → 自殺企図による服毒。農業従事者 → 農薬を入手可能。 ・中枢神経: JCSⅢ-100の意識障害、けいれん ・瞳孔: 両側2.0mmの縮瞳、対光反射緩慢 ・分泌: 口周囲の吐物と唾液（嘔吐・流涎）、全身の著明な発汗 ・筋: 全身の筋のけいれん（線維束攣縮を含む筋の異常収縮） ・呼吸: 頻呼吸とリザーバ付マスク10L/分でもSpO2 85％の重度低酸素血症（気道分泌亢進・気管支攣縮・呼吸筋障害が考えられる） ・循環: 心拍数120/分（洞性頻脈）、血圧は保たれている ・検査: コリンエステラーゼ（ChE）40U/L（基準240～486）と著明に低下している。肝機能（AST、ALT、アルブミン、ビリルビン）は正常であり、肝合成能の低下によるChE低下とは考えにくい。そのほか血糖240mg/dLの高血糖、K 3.1mEq/Lの低カリウム血症（いずれもカテコラミン分泌増加などで説明できる）、Ht 48％とやや高めで発汗・嘔吐による血液濃縮が示唆される。白血球12,400、CRP 11mg/dLの炎症反応上昇と38.8℃の発熱は、吐物の誤嚥による肺炎の合併が疑われる。頭部CTで異常がなく、脳血管障害など頭蓋内病変による意識障害は考えにくい。
結論
縮瞳、流涎・発汗・嘔吐などの分泌亢進（ムスカリン様作用）、筋の攣縮（ニコチン様作用）、意識障害・けいれん（中枢作用）という臨床像に、ChEの著明な低下が加わっており、アセチルコリンが分解されずに蓄積した状態、すなわちコリン作動性トキシドロームである。原因としては有機リン系殺虫剤（またはカーバメート系殺虫剤）の服毒が最も考えられる。頻脈は、ニコチン受容体を介した交感神経節・副腎髄質の刺激や低酸素、けいれんによるものと解釈できる。 他のトキシドロームとの鑑別では、瞳孔径と皮膚の湿潤が特に役立つ。縮瞳をきたすのはコリン作動性・オピオイド・鎮静睡眠薬（一部）であり、そのうち著明な発汗と分泌亢進を伴うのはコリン作動性だけである。散瞳をきたすのは交感神経興奮性と抗コリン性で、交感神経興奮性は発汗あり、抗コリン性は皮膚乾燥で区別する。
選択肢考察
- ○a. コリン作動性
縮瞳、流涎、嘔吐、著明な発汗、気道分泌亢進を示唆する重度の低酸素血症というムスカリン様作用、全身の筋の攣縮というニコチン様作用、意識障害とけいれんという中枢作用がそろっており、アセチルコリン過剰の症状ですべて説明できる。さらにコリンエステラーゼが40U/Lと著明に低下しており、肝機能は正常であることから、コリンエステラーゼ阻害薬（有機リン系・カーバメート系殺虫剤）による中毒と考えられる。治療は気道・呼吸管理を最優先としたうえで、ムスカリン作用に拮抗するアトロピンを気道分泌が乾くまで十分量投与し、有機リン中毒ではコリンエステラーゼの再賦活を目的にプラリドキシム（PAM）を併用する。
- ×b. 交感神経興奮性
交感神経興奮性トキシドロームは、覚醒剤（アンフェタミン類）、コカインなどで生じ、興奮・不穏・振戦・幻覚や妄想、頻脈、高血圧、高体温、発汗、けいれん、散瞳をきたす。本例の頻脈・発熱・発汗・けいれんは一部共通するが、交感神経興奮では瞳孔は散大するはずであり、本例の縮瞳とは合わない。また流涎・嘔吐などの分泌亢進や、コリンエステラーゼの著明な低下も説明できない。
- ×c. 鎮静睡眠作用性
鎮静睡眠作用性トキシドロームは、ベンゾジアゼピン系薬、バルビツール酸系薬、アルコールなどで生じ、中枢神経抑制による意識障害（傾眠～昏睡）、呼吸中枢抑制による徐呼吸・低換気、血管運動中枢抑制による血圧低下、低体温などをきたす。バイタルサインは全体に抑制方向に傾き、瞳孔径は一定しない。本例の意識障害は合致するが、頻呼吸・頻脈・発熱・著明な発汗・流涎・筋の攣縮・けいれんはいずれも合わない。
- ×d. オピオイド作動性
オピオイド作動性トキシドロームは、モルヒネ、ヘロイン、フェンタニルなどで生じ、意識障害、呼吸抑制（徐呼吸）、ピンポイント状の著しい縮瞳が三徴である。縮瞳と意識障害は本例と共通するが、オピオイドでは呼吸数が減少し、体温や心拍数も低下傾向となり、腸蠕動も低下する。本例の頻呼吸・頻脈・発熱・著明な発汗・流涎・筋の攣縮とは合わず、コリンエステラーゼの低下も説明できない。拮抗薬のナロキソンで意識・呼吸が改善することが診断の助けとなる。
- ×e. ヒスタミン作用性
ヒスタミン作用性は、一般に挙げられる主要なトキシドロームの分類には含まれない。ヒスタミン過剰による中毒としては、鮮度の落ちた赤身魚（マグロ、カツオ、サバなど）を食べた後に起こるヒスタミン食中毒（スコンブロイド中毒）があり、食後短時間で顔面紅潮、頭痛、じんま疹、口唇や舌のピリピリ感、嘔吐・下痢などが出現する。アナフィラキシーもヒスタミンなどの化学伝達物質による病態である。本例の縮瞳・流涎・発汗・筋の攣縮・深い意識障害とは臨床像が異なる。
主なトキシドロームの整理
・コリン作動性（有機リン、カーバメート、サリンなど）: 縮瞳、流涎・流涙・発汗・気道分泌亢進、嘔吐・下痢、尿失禁、徐脈（頻脈のこともある）、筋線維束攣縮・筋力低下、意識障害・けいれん。英語の頭文字でSLUDGE（Salivation, Lacrimation, Urination, Defecation, GI distress, Emesis）やDUMBELSなどと覚える。 ・抗コリン性（アトロピン、抗ヒスタミン薬、三環系抗うつ薬など）: 散瞳、皮膚乾燥・紅潮、高体温、頻脈、尿閉、腸蠕動低下、せん妄。 ・交感神経興奮性（覚醒剤、コカインなど）: 散瞳、発汗、頻脈、高血圧、高体温、興奮・けいれん。 ・鎮静睡眠作用性（ベンゾジアゼピン系、バルビツール酸系、アルコールなど）: 意識障害、呼吸抑制、血圧低下、低体温。瞳孔は一定しない。 ・オピオイド作動性（モルヒネ、ヘロイン、フェンタニルなど）: 意識障害、徐呼吸、ピンポイント縮瞳、腸蠕動低下。 このほかセロトニン症候群（ミオクローヌス、腱反射亢進、発汗、高体温など）を加えることもある。 鑑別のこつ: 散瞳＋発汗→交感神経興奮性、散瞳＋皮膚乾燥→抗コリン性、縮瞳＋発汗・分泌亢進→コリン作動性、縮瞳＋徐呼吸→オピオイド。
有機リン中毒の病態と治療
有機リンはアセチルコリンエステラーゼをリン酸化して不可逆的に阻害し、ムスカリン受容体・ニコチン受容体・中枢神経でアセチルコリン作用が過剰となる。臨床で測定される血清ChEは主に肝臓で作られる偽性（ブチリル）コリンエステラーゼであるが、有機リン中毒で著明に低下するため診断の補助となる（肝硬変や低栄養などでも低下するので肝機能と合わせて評価する）。 ・アトロピン: ムスカリン作用に拮抗する。気道分泌の減少（聴診で分泌音が消える）を目標に、効果をみながら反復・増量投与する。ニコチン作用による筋力低下には無効である。 ・プラリドキシム（PAM）: リン酸化されたコリンエステラーゼを再賦活する。時間が経つとリン酸化酵素が「エイジング」して再賦活できなくなるため、早期投与が望ましい。 ・経過の注意: 急性期の症状が改善した後、服毒の1～4日後ごろに近位筋・脳神経支配筋・呼吸筋の麻痺をきたす中間症候群があり、呼吸停止に至ることもある。さらに2～3週間後には遅発性ニューロパチー（末梢神経障害）が出現することがある。 ・合併症: 嘔吐物の誤嚥による肺炎が多く、本例の発熱・炎症反応上昇もその可能性がある。
POINT
・トキシドロームは症状・所見の組み合わせから中毒物質の作用機序を推定する考え方で、原因物質が不明でも治療方針を立てられる。 ・縮瞳＋分泌亢進（流涎・発汗・気道分泌）＋筋線維束攣縮＋意識障害・けいれん＋ChE著明低下→コリン作動性（有機リン・カーバメート中毒）。 ・農業従事者の自殺企図では有機リン中毒を想起する。 ・有機リン中毒の治療は気道・呼吸管理、アトロピン、PAM。頻脈があっても有機リン中毒は否定できない。 ・瞳孔径と皮膚の湿潤で主要トキシドロームを大まかに鑑別できる。