寝返りでぐるぐる、30秒で消える―BPPVに「伴うもの」と「伴わないもの」

所見の整理

・60歳女性。昼寝から起き上がろうとした際に、天井がぐるぐる回る回転性めまいが急に起こった。 ・めまいは約30秒で治まり、安静時には起こらず、起き上がる・寝返りを打つといった頭の位置を変える動作で繰り返し誘発される。 ・頭痛・難聴はなく、過去に同様の発作はない。 ・意識清明、バイタルサインは正常。脳神経・腱反射に異常がなく、運動麻痺・感覚障害・運動失調もない。血糖も正常である。

診断へのプロセス

回転性めまい（自分や周囲が回って見えるめまい）は、内耳の前庭（三半規管・耳石器）から前庭神経に至る末梢前庭系の障害か、小脳・脳幹の中枢性障害で生じる。本例では神経学的所見がまったく正常で、頭痛もないため、小脳・脳幹の梗塞や出血などの中枢性めまいは考えにくい。ただし父親に脳梗塞の既往があり年齢も60歳であるため、中枢性疾患を否定する根拠として神経所見の確認が重要である点は意識しておく。 末梢性めまいを起こす代表疾患の特徴を比べると次のようになる。 ・Ménière病：数十分〜数時間続く回転性めまい発作を繰り返し、難聴・耳鳴・耳閉感などの蝸牛症状を伴う。本例は難聴がなく初回発作であり合わない。 ・めまいを伴う突発性難聴：突然の高度難聴が主症状であり、難聴のない本例とは合わない。 ・前庭神経炎：先行する感冒様症状がみられることが多く、激しい回転性めまいが安静にしていても数日間持続する。本例は安静で消失するため合わない。 ・良性発作性頭位めまい症（BPPV）：特定の頭位変換で誘発され、数秒の潜時の後に起こり、1分以内（多くは数十秒）で消える回転性めまい。蝸牛症状や神経症状を伴わない。 本例の経過はBPPVに典型的であり、診断はBPPVと考えられる。

設問の考え方

BPPVに随伴し得る症候を選ぶ。BPPVは内耳（前庭）だけの障害であり、耳の痛み、眼球運動の障害、視覚路の障害、片頭痛の前兆といった症状は生じない。一方、強い回転性めまいは前庭から自律神経系（迷走神経系）への反射を介して悪心・嘔吐、冷汗、顔面蒼白などの自律神経症状を引き起こしやすく、BPPVでもめまい発作に伴って悪心がしばしばみられる。

良性発作性頭位めまい症（BPPV）の概要

・めまい疾患の中で最も頻度が高く、中高年の女性に多い。 ・卵形嚢の耳石器（平衡斑）から剥がれた耳石（炭酸カルシウムの結晶）の破片が半規管内に入り込み、頭位変換のたびに半規管内のリンパ液の流れを異常に引き起こす（半規管結石症）、あるいはクプラに付着してクプラを重くする（クプラ結石症）ことで生じる。 ・障害部位は後半規管型が最も多く、次いで外側（水平）半規管型である。前半規管型はまれである。 ・原因としては特発性が多いが、頭部外傷、長期臥床、内耳疾患の後などに起こることもある。

臨床像

・寝返り、起床、臥床、上を見上げる、下を向くといった頭位の変化で誘発される回転性めまい。 ・数秒の潜時の後に起こり、1分以内で消失する。同じ動作を繰り返すと減弱する（疲労現象）。 ・難聴・耳鳴などの蝸牛症状や、神経症状は伴わない。 ・発作時に悪心・嘔吐を伴うことがある。

診断・治療

・Frenzel眼鏡や赤外線CCDカメラを用いた頭位・頭位変換眼振検査（Dix-Hallpike法、臥位での左右への頭位回旋など）で、特徴的な眼振を確認して診断する。 ・後半規管型ではEpley法、外側半規管型ではLempert法などの耳石置換法（浮遊耳石を半規管から卵形嚢へ戻す頭位治療）が有効である。自然軽快も多い。

中枢性めまいとの鑑別

・小脳・脳幹の梗塞や出血でも回転性めまいは起こり得る。構音障害、複視、顔面や四肢のしびれ・麻痺、運動失調、起立・歩行困難、強い頭痛などを伴う場合は中枢性を疑い、画像検査を行う。 ・高齢者、高血圧・糖尿病・脂質異常症などの動脈硬化リスクがある場合には、特に中枢性疾患の除外に注意を払う。