一度きりの嵐と強い吐き気―前庭神経炎を「ないもの」で見抜く

テーマ

前庭神経炎は、片側の前庭神経（内耳の平衡感覚の情報を脳へ伝える神経）が急に障害され、激しい回転性めまいが起こる末梢性めまい疾患である。原因はウイルス感染（単純ヘルペスウイルスの再活性化など）が有力と考えられており、発症前に上気道炎などの感冒症状がみられることがある。

臨床像の要点

・突然発症する激しい回転性めまいが、数日にわたって持続する。めまいの大きな発作は通常1回きりである。 ・左右の前庭からの入力のバランスが崩れるため、自律神経症状として強い悪心・嘔吐を伴う。 ・障害は前庭神経に限られ、蝸牛（聴覚）は侵されないため、難聴・耳鳴・耳閉感といった蝸牛症状を伴わない。 ・眼振は健側に向かう方向固定性の水平性（または水平回旋混合性）眼振である。 ・頭痛や他の脳神経症状、四肢の麻痺・失調などの中枢神経症状は伴わない。

正解を導く考え方

「蝸牛症状がない」「大きなめまい発作は1回」「末梢性の眼振（水平性）」「中枢症状がない」という特徴を押さえれば、前庭障害そのものに伴う随伴症状である悪心（吐き気）が正しいと判断できる。

前庭神経炎の検査

・温度眼振検査（カロリックテスト）：外耳道に冷水・温水などを入れて前庭を刺激する検査で、患側の反応が低下または消失する（半規管麻痺）。診断に重要である。 ・ビデオヘッドインパルス検査（vHIT）：頭を素早く回したときの眼の動きを調べ、患側への回転で前庭眼反射が低下し、追いつくための急速な眼球運動（キャッチアップサッケード）がみられる。 ・聴力検査：正常であることを確認する。 ・中枢性疾患が否定できない場合は頭部MRIを行う。

治療と経過

急性期は安静、制吐薬・抗めまい薬の投与、嘔吐が強ければ輸液を行う。副腎皮質ステロイドが用いられることもある。めまいが落ち着いたら、早期から体を動かす前庭リハビリテーションを行い、中枢による代償を促す。多くは数週から数か月で日常生活に支障がなくなるが、ふらつきが長く残ることもある。

主な末梢性めまいの比較

・前庭神経炎：めまいは1回で数日持続、蝸牛症状なし、強い悪心・嘔吐。 ・メニエール病：内リンパ水腫による。数十分～数時間の回転性めまい発作を反復し、変動する低音障害型難聴・耳鳴・耳閉感を伴う。 ・良性発作性頭位めまい症（BPPV）：頭位変換で誘発される数十秒程度のめまいを反復、蝸牛症状なし。最も頻度が高い。 ・めまいを伴う突発性難聴：突然の高度難聴とめまい。めまいは通常反復しない。

末梢性と中枢性めまいの鑑別

中枢性を疑う所見：垂直性眼振、方向交代性の注視眼振、頭痛、構音障害・複視・顔面のしびれなどの他の脳神経症状、体幹失調で立てない・歩けない、四肢の麻痺・運動失調。急性めまいでは、頭部インパルス検査・眼振の性状・眼球の上下ずれ（skew deviation）の3項目を組み合わせた診察（HINTS）が中枢性病変の見逃し防止に役立つ。