起き上がると20秒ぐるぐる―耳石を「戻す」ことで治す良性発作性頭位めまい症

所見の整理

・48歳女性、回転性めまい（自分や周囲がぐるぐる回る感覚）が主訴である。回転性めまいは内耳や前庭神経など末梢前庭系の障害で生じやすい。 ・めまいは「寝床から起き上がる」「上を向く」といった特定の頭の動き（頭位変換）で誘発される。 ・1回の持続は約20秒と短く、悪心を伴う。 ・難聴・耳鳴といった蝸牛症状（聴覚にかかわる症状）がない。 ・四肢の脱力や感覚障害がなく、脳幹・小脳病変を思わせる神経症状がない。 ・頭位変換眼振検査（座位から仰臥位で頭を垂らした懸垂頭位へ、さらに座位へ戻す検査）では、懸垂頭位で一方向（図上段：時計回り）の回旋性眼振、座位に戻すと逆向き（図下段：反時計回り）の回旋性眼振が出現している。

診断へのプロセス

頭位変換で誘発され、数十秒以内で治まる回転性めまいで、蝸牛症状も中枢神経症状も伴わないという組み合わせは、良性発作性頭位めまい症（benign paroxysmal positional vertigo：BPPV）の典型像である。 鑑別として、Ménière病はめまい発作が数十分〜数時間続き、変動する難聴・耳鳴・耳閉感を伴う点で合わない。突発性難聴に伴うめまいも難聴を欠く本例には当てはまらない。前庭神経炎は聴覚症状を欠く点は共通するが、激しいめまいが数日持続する点で本例と異なる。脳幹・小脳の梗塞や出血などの中枢性めまいは、神経脱落症状がないこと、眼振が頭位変換に一致して短時間出現し向きが逆転するという末梢性の特徴をもつことから否定的である。 頭位変換眼振検査で懸垂頭位にて回旋性（垂直成分を伴う）眼振が数秒の潜時をおいて出現し、座位に戻すと方向が逆転するのは後半規管型BPPVの所見である。図は検者から見た表記で懸垂頭位にて時計回り（患者の左耳側へ向かう回旋）であり、左後半規管型と考えられる。

設問の考え方

BPPVは、卵形嚢の耳石（炭酸カルシウムの結晶）がはがれて半規管内に迷入し、頭位変換のたびに半規管内を移動してリンパ流を起こす（またはクプラに付着して重くする）ことで生じる。したがって治療の要は、迷入した耳石を頭位の操作で半規管から卵形嚢へ戻すこと、すなわち耳石置換法である。

BPPVの概要

・めまい疾患の中で最も頻度が高く、中高年の女性に多い。頭部外傷、長期臥床、加齢、骨粗鬆症などが誘因になるとされるが、多くは原因不明である。 ・病型は障害される半規管で分けられ、後半規管型が最多、次いで外側（水平）半規管型で、前半規管型はまれである。 ・病態には、耳石が半規管内を浮遊する半規管結石症（canalolithiasis）と、耳石がクプラに付着するクプラ結石症（cupulolithiasis）がある。

眼振の特徴

・後半規管型：Dix-Hallpike法や懸垂頭位で、数秒の潜時の後に患側下頭位で患側（下側の耳）へ向かう回旋成分と上眼瞼向きの垂直成分をもつ眼振が出現し、数十秒以内に減衰する。座位に戻すと逆向きの眼振が出る。繰り返すと減弱する（疲労現象）。 ・外側半規管型：仰臥位で頭を左右に向けると水平性の眼振が出る。半規管結石症では地面方向へ向かう方向交代性下向性眼振、クプラ結石症では天井方向へ向かう方向交代性上向性眼振で、後者は持続が長い。

主なめまい疾患の鑑別

・BPPV：頭位変換で誘発、数十秒、蝸牛症状なし。 ・Ménière病：数十分〜数時間の発作を反復、変動する低音障害型感音難聴・耳鳴・耳閉感を伴う。 ・前庭神経炎：先行する上気道炎の後などに突然の激しい回転性めまいが数日持続、蝸牛症状なし。 ・突発性難聴：突然の高度感音難聴で、めまいを伴うことがある。 ・中枢性めまい（小脳・脳幹梗塞など）：構音障害、四肢・体幹の失調、感覚障害などの神経症状や、純粋な垂直性眼振・注視方向性眼振などを伴うことがあり、注意を要する。

予後

自然軽快が多いが再発もしばしばみられる。再発時も耳石置換法が有効である。