繰り返す回転性めまいと低い音の聞こえにくさ―オージオグラムで捉えるMénière病

所見の整理

・37歳の女性。主訴はめまいと右耳の難聴。 ・回転性めまいの発作を6か月にわたり繰り返している（反復性）。 ・1回のめまいは30分〜2時間程度続く（数十分〜数時間）。 ・発作時に悪心のほか、右耳の耳鳴と難聴という蝸牛症状（聴覚に関わる内耳の蝸牛の障害による症状）を伴う。

診断に至るプロセス

回転性めまいの鑑別では、①1回の持続時間、②反復するかどうか、③蝸牛症状を伴うかどうか、の3点が手がかりになる。 ・良性発作性頭位めまい症（BPPV）：頭の位置を変えたときに誘発され、数秒〜1分程度で治まる。反復するが蝸牛症状はない。 ・前庭神経炎：強いめまいが数日続き、通常は反復しない。蝸牛症状はない。 ・めまいを伴う突発性難聴：突然の高度難聴とともにめまいが生じるが、めまい発作は基本的に反復しない。 ・前庭性片頭痛：数分〜数日のめまいを反復しうるが、片頭痛の既往や頭痛・光過敏などを伴い、蝸牛症状は目立たないことが多い。 本例は「数十分〜数時間のめまい発作を反復し、そのたびに片側の耳鳴・難聴を伴う」という典型的な経過であり、右のMénière病と考えられる。

設問の考え方：オージオグラムの読み方

オージオグラムは、横軸が周波数（左が低音、右が高音）、縦軸が聴力レベル（dB、下ほど聞こえが悪い）である。記号は、○が右気導、×が左気導、[ が右骨導、] が左骨導で、記号に付いた矢印はスケールアウト（検査機器の最大出力でも反応がない）を示す。 ・気導閾値と骨導閾値がほぼ一致して両方とも悪い → 感音難聴（内耳〜聴神経・中枢の障害） ・骨導は正常で気導だけが悪く、気導骨導差（気導と骨導の差）がある → 伝音難聴（外耳・中耳の障害） ・骨導も悪く、さらに気導骨導差もある → 混合性難聴 Ménière病では内リンパ水腫（内耳の内リンパ液が過剰にたまった状態）が蝸牛の頂回転側から生じやすく、病初期には低音域を中心とする感音難聴を示す。したがって、患側である右耳に低音障害型の感音難聴を示すオージオグラムを選べばよい。

Ménière病の概要

・病態：内リンパ水腫。原因ははっきりしないが、ストレス、睡眠不足、過労などが誘因になるとされる。30〜50歳代に多く、やや女性に多い。多くは片側性だが、経過中に両側化する例もある。 ・症状：回転性めまい発作（数十分〜数時間）を反復し、発作に一致して患側の難聴・耳鳴・耳閉感が増悪・改善を繰り返す。悪心・嘔吐を伴うことが多い。

診断基準の要点

確定診断には、①20分〜12時間程度続く自発性の回転性めまい発作を2回以上繰り返すこと、②めまい発作の前後や発作中に、患側の低音〜中音域の感音難聴が聴力検査で確認されること、③患側の聴覚症状（難聴・耳鳴・耳閉感）が変動すること、④他の疾患が除外されること、が求められる。

聴力の経過と検査

・初期は低音障害型の感音難聴で、発作のたびに悪化と回復を繰り返す（変動性）。発作を重ねると回復しにくくなり、水平型・高度難聴へと進行していく。 ・内耳性（迷路性）難聴であるため補充現象（小さい音は聞こえにくいのに、大きい音は健常耳と同様にうるさく感じる現象）が陽性となる。 ・内リンパ水腫の推定検査として、グリセロールテスト・フロセミドテスト（浸透圧利尿薬や利尿薬の投与で聴力や前庭機能が改善するか）、蝸電図検査（加重電位SPが大きくなり−SP/AP比が増大する）、ガドリニウム造影剤投与後の内耳MRIによる内リンパ腔拡大の描出がある。 ・発作中は、眼振（多くは水平回旋混合性）がみられ、その向きは発作の時期により変化しうる。

治療

・発作期：安静、制吐薬、抗めまい薬（炭酸水素ナトリウム静注など）、抗不安薬。 ・間欠期・予防：生活指導（十分な睡眠、ストレスの軽減、適度な有酸素運動）、浸透圧利尿薬（イソソルビド）、ビタミンB12、循環改善薬など。 ・難治例：中耳加圧療法、内リンパ嚢開放術、ゲンタマイシン鼓室内注入（前庭機能を化学的に破壊する）、前庭神経切断術など。

低音障害型感音難聴の鑑別

難聴・耳鳴・耳閉感のみでめまいを伴わない低音障害型感音難聴は「急性低音障害型感音難聴」と呼ばれ、蝸牛に限局した内リンパ水腫が関与すると考えられている。反復するうちにめまいを伴うようになり、Ménière病へ移行する例もある。