意識が鈍ければまず指先から―1分で白黒つく血糖測定の重み
第109回医師国家試験 C問題 第27問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，26と27の問いに答えよ。 65歳の女性。動悸を訴え，外来の処置室で臥床している。 現病歴：本日，眼底検査のため来院し眼科外来の待合室の長椅子に座って待っていた。看護師が声かけしたところ，応答が鈍く，冷汗がみられた。体調について尋ねたところ，患者は動悸を訴えた。処置室へ移動するために，立ち上がろうとしたときにふらつきがみられた。処置室で臥床後も動悸は続いている。 既往歴：5年前から高血圧症と糖尿病とで内科で治療中である。カルシウム拮抗薬，利尿薬，スルホニル尿素薬およびビグアナイド薬を内服し血圧は150/92 mmHg程度，この1年間のHbA1cは8.5％程度。 生活歴：喫煙は10本/日を40年間。 家族歴：姉が脳梗塞で右片麻痺。弟が急性心筋梗塞のため60歳で死亡。
現症：意識レベルはJCSⅠ-1。体温36.4℃。脈拍108/分，整。血圧166/96 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 98％（room air）。 直ちに行うべき検査はどれか。
- a.血糖測定
- b.頭部MRI
- c.心エコー検査
- d.甲状腺機能検査
- e.胸部エックス線撮影
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
SU薬を内服中の糖尿病患者に冷汗・頻脈・血圧上昇と軽い意識障害がみられた場合、これはアドレナリンなどインスリン拮抗ホルモンによる交感神経症状と脳のブドウ糖不足を示しており、低血糖が最も疑われます。意識障害をみたら、ABCを確認したうえで最初に血糖を測定するのが救急診療の鉄則で、簡易測定ならその場で結果が出て、ブドウ糖投与という治療に直結します。頭部MRI・心エコー・甲状腺機能検査・胸部エックス線は、局所神経症状やショック、高熱、低酸素などの所見がなく、時間もかかるため優先度が下がります。低血糖は脳卒中に似た症状を示すことがあり、SU薬によるものは遷延・再発しやすいため、回復後も繰り返し測定して経過をみます。「見逃すと重大で、すぐ確認でき、すぐ治せるものから除外する」という優先順位の考え方は、救急外来だけでなく病棟や外来のあらゆる急変対応の基本になります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・65歳女性。SU薬（スルホニル尿素薬）とビグアナイド薬で治療中の2型糖尿病患者で、HbA1cは8.5％程度とコントロール不良である。高血圧症もある。 ・外来の待合室で、応答の鈍さ、冷汗、動悸が現れ、立ち上がる際にふらついた。 ・現症: 意識レベルはJCS（Japan Coma Scale）Ⅰ-1（覚醒しているが、今ひとつはっきりしない）。脈拍108/分・整の頻脈、血圧166/96 mmHgと普段（150/92 mmHg程度）より上昇、呼吸数22/分とやや多い。体温36.4℃で発熱なし、SpO2 98％で酸素化は保たれている。
診断へのプロセス
頻脈、血圧上昇、冷汗は、交感神経系とカテコールアミン（アドレナリンなど）の分泌が高まったときの所見である。低血糖では、血糖を上げるホルモン（インスリン拮抗ホルモン）であるアドレナリンやグルカゴンが分泌される。その結果、まさにこのような自律神経症状が起こる。軽い意識障害（JCSⅠ-1）は、脳へのブドウ糖供給不足による中枢神経症状と考えられる。SU薬は食事の状況にかかわらずインスリン分泌を促すため、低血糖の原因として最も疑わしい。HbA1cは過去1〜2か月の平均血糖値の指標にすぎず、HbA1cが高くても現在の低血糖は否定できない。 鑑別としては、動脈硬化リスク（糖尿病、高血圧、喫煙、家族歴）から急性冠症候群や脳血管障害を考える。また、動悸と頻脈からは不整脈や甲状腺中毒症も挙がる。しかし、胸痛や片麻痺・言語障害などの局所神経症状はなく、脈は整、SpO2・呼吸状態も保たれている。これらの疾患を強く示す所見はない。
設問の考え方
意識障害のある患者では、原因がはっきりしなくても、まず低血糖を除外するのが救急診療の鉄則である。低血糖は放置すると不可逆的な脳障害や死亡につながる。一方で、簡易血糖測定器を使えば指先の採血で1分足らずのうちに診断でき、ブドウ糖を投与すれば速やかに回復する。「直ちに」行う検査としては、ベッドサイドですぐに結果が得られ、治療に直結する血糖測定を選ぶ。
選択肢考察
- ○a. 血糖測定
SU薬を内服中の糖尿病患者が、冷汗、頻脈、血圧上昇といった交感神経症状と軽い意識障害を示しており、低血糖が最も疑われる。簡易血糖測定器を使えばその場で数十秒のうちに結果が得られ、低血糖であればブドウ糖の経口摂取や静注ですぐに治療できる。意識障害をみたら最初に確認すべき項目でもあり、直ちに行う検査として最も適切である。なお、症状が出てから測定までに時間がたつと、インスリン拮抗ホルモンの作用や摂食によって血糖値がある程度回復している場合がある。測定値と症状を合わせて解釈し、SU薬による低血糖の遷延・再発に備えて、治療後も繰り返し測定する。
- ×b. 頭部MRI
動脈硬化リスクが高いため脳血管障害も鑑別には挙がる。しかし、片麻痺、構音障害、感覚障害などの局所神経症状は記載されておらず、脳卒中を示す所見に乏しい。また、低血糖そのものが片麻痺など脳卒中に似た症状を起こすこともある。そのため、意識障害の評価では画像検査の前に血糖を確認するのが原則である。MRIは撮像に時間がかかり、今すぐ行う検査としての優先度は低い。
- ×c. 心エコー検査
糖尿病患者では、胸痛の乏しい無症候性（無痛性）心筋虚血が起こりうるため、心疾患を完全に無視することはできない。しかし、本例では胸痛がなく、脈は整で、血圧も保たれている。ショックや心不全を示す所見（低血圧、SpO2低下、呼吸困難の増悪など）はない。心エコー検査を血糖測定より先に行う必要はなく、心筋虚血の評価が必要なら心電図がまず行われる。
- ×d. 甲状腺機能検査
甲状腺中毒症（Basedow病や甲状腺クリーゼなど）では動悸、頻脈、発汗が起こる。ただし発汗は温かく湿った皮膚が特徴で、冷汗ではない。クリーゼであれば高熱を伴うことが多いが、本例は36.4℃で発熱もない。また、甲状腺ホルモンの測定は結果が出るまでに時間がかかり、救急の場で直ちに行う検査ではない。なお、甲状腺機能低下症や副腎不全は低血糖の誘因になりうるため、低血糖を繰り返す場合には後日の評価項目になる。
- ×e. 胸部エックス線撮影
SpO2 98％（room air）と酸素化は良好で、呼吸数も軽度の増加にとどまり、咳・痰や呼吸困難の訴えもない。肺炎、心不全、気胸などの心肺疾患を示す所見に乏しく、今すぐ撮影する意義は小さい。
意識障害の初期対応
・まず気道（Airway）、呼吸（Breathing）、循環（Circulation）を確認して安定させる（ABC）。そのうえで、原因検索として最初に血糖を測定する。 ・意識障害の原因を系統的に探すための語呂合わせにAIUEOTIPSがある（A: アルコール、I: インスリン＝低血糖・高血糖、U: 尿毒症、E: 内分泌・電解質・脳症、O: 薬物・低酸素、T: 外傷・体温異常、I: 感染症、P: 精神疾患・ポルフィリア、S: 脳卒中・てんかん・ショック・失神）。 ・低血糖は片麻痺などの局所症状を示すこともあり、脳卒中と見誤られることがある。
低血糖の診断と治療
・低血糖の診断にはWhippleの三徴を用いる。すなわち、①低血糖を示唆する症状があり、②そのときの血糖値が低く、③ブドウ糖の投与で症状が改善する、の3つである。 ・経口摂取が可能であれば、ブドウ糖10 g程度（またはそれに相当するブドウ糖を含むジュースなど）を摂取させる。α-グルコシダーゼ阻害薬を内服している場合は、ショ糖では吸収が遅れるため必ずブドウ糖を用いる。 ・意識障害などで経口摂取ができなければ、50％ブドウ糖液20〜40 mLを静注する。静脈路がとれない場合はグルカゴンの筋注や点鼻などを用いる。 ・SU薬による低血糖は遷延・再発しやすい。回復後も血糖をくり返し測定し、必要に応じてブドウ糖の持続点滴を行い、入院での経過観察を考慮する。
HbA1cの意味
HbA1cは赤血球のヘモグロビンに結合したブドウ糖の割合で、過去1〜2か月の平均血糖値を反映する。その時点の血糖値を示すものではなく、コントロール不良の患者でも低血糖は起こりうる。
POINT
・意識障害をみたら、まず血糖を測定する（簡易測定ですぐに結果が出て、治療に直結する）。 ・冷汗、頻脈、血圧上昇は低血糖に伴う交感神経症状である。 ・SU薬やインスリンを使っている患者の急な意識変容では、低血糖が第一の鑑別である。 ・HbA1cが高くても、現在の低血糖は否定できない。 ・SU薬による低血糖は遷延・再発するため、回復後も観察を続ける。