朝だけ高い血糖に潜む夜の低血糖―インスリンを増やす前に「明け方」を測れ

所見の整理

・58歳男性、罹病期間20年の2型糖尿病。15年前からインスリン療法を行い、現在は各食直前の超速効型インスリン＋就寝前の持効型溶解インスリンという1日4回の強化インスリン療法（basal-bolus療法）中である。インスリンを長年必要としていることから、自己のインスリン分泌能はかなり低下していると考えられる。 ・BMIは約20.7kg/m2で肥満はない。 ・HbA1c 6.4％と、全体としての血糖コントロールは良好である。 ・自己血糖測定では、昼食前・夕食前は90〜142mg/dLと良好なのに、朝食前だけが189〜216mg/dLと高い。 ・睡眠中に著明な発汗を伴って目覚めることがある。発汗は低血糖で分泌されるアドレナリンによる交感神経症状の代表であり、夜間低血糖を強く疑わせる。

考え方

「朝食前（早朝空腹時）だけ血糖が高い」インスリン治療中の患者では、原因として主に次の二つを区別する必要がある。 (1) ソモジー効果（Somogyi効果）：夜間にインスリンが効きすぎて低血糖となり、それに反応してグルカゴン、アドレナリン、コルチゾール、成長ホルモンなどのインスリン拮抗ホルモンが分泌され、反動として早朝に高血糖になる現象。 (2) 暁現象（dawn phenomenon）：明け方に成長ホルモンやコルチゾールの分泌が増えてインスリン抵抗性が高まり、低血糖を経ずに深夜〜明け方にかけて血糖が上昇する現象。 さらに、単に夜間の基礎インスリンが不足している場合も早朝高血糖となる。 両者は対処法が正反対である。ソモジー効果なら夜間のインスリン（本例では就寝前の持効型インスリンや夕食前の超速効型インスリン）を減量するか、就寝前の補食を考慮する。暁現象や基礎インスリン不足なら、逆に夜間のインスリン作用を強める方向で調整する。 本例は夜間低血糖を疑わせる症状があるのでソモジー効果が第一に疑われるが、治療方針を決める前に、深夜〜明け方（午前2〜4時頃）の血糖値を測定して低血糖の有無を確認することがまず必要である。持続血糖モニタリング（CGM）を用いれば夜間の血糖推移をより詳しく把握できる。早朝の高血糖だけを見てインスリンを増やしたり血糖降下薬を追加したりすると、夜間低血糖をさらに悪化させる危険がある。

早朝空腹時高血糖の原因と対処

・ソモジー効果：夜間低血糖→インスリン拮抗ホルモン（グルカゴン、アドレナリン、コルチゾール、成長ホルモン）分泌→早朝の反動性高血糖。夜間（午前2〜4時頃）の血糖は低値。対処は夜間のインスリン減量、就寝前の補食など。 ・暁現象：明け方に成長ホルモンやコルチゾールの分泌が増え、インスリン抵抗性が高まって血糖が上昇する。夜間に低血糖はなく、深夜から明け方にかけて血糖が上昇していく。インスリン分泌能が乏しい1型糖尿病や、分泌能が枯渇した2型糖尿病で目立つ。対処は基礎インスリンの調整（作用時間の長い製剤への変更や増量など）。 ・基礎インスリン不足：持効型インスリンの量が足りない、あるいは作用が朝まで持続しない場合。 ・就寝前の間食（夜食）による高血糖も鑑別に挙がる。 なお、CGMの普及により、早朝高血糖の多くは夜間の基礎インスリン不足や暁現象によるもので、低血糖の反動として説明できる例は従来考えられていたほど多くないという指摘もある。いずれにしても、夜間の血糖を実測して判断することが重要である。

夜間低血糖の手がかり

・寝汗、悪夢、起床時の頭痛や倦怠感、朝の気分不良など。 ・高齢者や罹病期間の長い患者、自律神経障害のある患者では、交感神経症状が出にくい無自覚性低血糖となることがあり注意を要する。 ・HbA1cが良好でも、低血糖を繰り返している可能性があることを忘れない。

低血糖の症状

・交感神経症状：発汗、動悸、手指振戦、不安感、顔面蒼白。 ・中枢神経症状（糖欠乏）：頭痛、集中力低下、異常行動、意識障害、けいれん。