食後数時間の動悸と冷や汗―低血糖で働く「血糖を上げるホルモン」たち

所見の整理

・40歳女性。食後数時間たってから動悸・発汗・手の震えが出現し、食べると治まる。朝食後の外出時に多い。 ・身長160cm、体重65kgからBMIは約25.4で、肥満（日本の基準でBMI 25以上）に該当する。 ・体温・脈拍・血圧は正常範囲で、甲状腺腫も触れない。頻脈がなく甲状腺腫もないので、甲状腺機能亢進症（Basedow病）は考えにくい。 ・空腹時血糖112mg/dLは日本糖尿病学会の判定で「境界型」（空腹時血糖110〜125mg/dL）に入る。HbA1c 5.6％は糖尿病域（6.5％以上）ではない。ALTが軽度高値（48U/L）で、肥満と合わせると脂肪肝の合併も疑われる。

診断の考え方

動悸・発汗・振戦は交感神経が興奮したときの症状（自律神経症状）であり、低血糖の初期症状として典型的である。症状が「食後しばらくしてから」出て、「摂食で改善」するという時間経過は、食後に血糖が下がりすぎて起こる低血糖、すなわち反応性低血糖（食後低血糖）を強く示唆する。 肥満と境界型の耐糖能異常があることから、背景にはインスリン抵抗性があると考えられる。この状態では食後のインスリン分泌が遅れて立ち上がり、しかも過剰に出るため、血糖のピークが過ぎた後もインスリン作用が残り、食後数時間で血糖が低下しすぎる。いわゆる糖尿病の初期にみられる反応性低血糖である。

設問の考え方

問われているのは「低血糖のときに増えるホルモン」である。血糖が下がると、身体はインスリン分泌を抑えると同時に、血糖を上げる方向に働くホルモン（インスリン拮抗ホルモン、血糖上昇ホルモン、カウンターレギュラトリーホルモンともいう）を分泌して血糖を回復させようとする。その主役はグルカゴンとアドレナリンで、数分単位の速い反応を担う。続いてコルチゾールと成長ホルモンが数時間単位で働き、低血糖の遷延を防ぐ。選択肢のうちこの仲間に属するものを3つ選べばよい。

低血糖に対する生体の防御反応（おおよその順序）

血糖値が下がると、およそ次の順に反応が起こる（血糖値は目安）。 1. 血糖80mg/dL前後：膵β細胞からのインスリン分泌が低下する。 2. 血糖65〜70mg/dL前後：グルカゴンとアドレナリンの分泌が増加する（速い反応）。成長ホルモン、コルチゾールの分泌もこのあたりから増える（作用発現は遅い）。 3. 血糖55mg/dL前後：動悸、発汗、振戦、不安感、空腹感などの自律神経症状が自覚される。 4. さらに低下（おおむね50mg/dL未満）：頭痛、集中力低下、異常行動、けいれん、意識障害などの中枢神経症状（神経糖欠乏症状）が出現する。

インスリン拮抗ホルモンのまとめ

・グルカゴン：肝グリコーゲン分解・糖新生。最も速く、最も重要。 ・アドレナリン：肝糖放出、インスリン分泌抑制、脂肪分解。グルカゴンが働かないときに特に重要。 ・コルチゾール：糖新生酵素の誘導、末梢の糖利用抑制。数時間後から作用。 ・成長ホルモン：末梢の糖利用抑制、脂肪分解。数時間後から作用。 血糖を下げるホルモンはインスリンだけであるのに対し、上げるホルモンは複数あり、生命維持に不可欠なブドウ糖供給（特に脳）を何重にも守る仕組みになっている。

反応性低血糖（食後低血糖）の主な原因

・胃切除後（後期ダンピング症候群）：食物が急速に小腸へ流入して血糖が急上昇し、それに反応してインスリンが過剰に分泌され、食後2〜3時間で低血糖となる。 ・糖尿病の初期（耐糖能異常）：肥満やインスリン抵抗性を背景に、インスリン分泌の立ち上がりが遅れ、かつ過剰になるため、食後3〜5時間ごろに低血糖を生じる。 ・その他：甲状腺機能亢進症などで糖の吸収が速い場合、特発性のものなど。

空腹時低血糖との対比

空腹時（早朝や運動後）に起こる低血糖では、インスリノーマ、インスリン自己免疫症候群、下垂体機能低下症や副腎不全、肝不全、インスリン・スルホニル尿素薬の過量などを考える。症状が「食後」か「空腹時」かは、原因を絞り込む重要な手がかりである。