待合室の冷汗と動悸―「今朝どうでしたか」の一言が低血糖を見抜く

所見の整理

・65歳女性。眼底検査の受診日に、眼科外来の待合室で座って待つうちに、反応が鈍くなり冷や汗をかいている。 ・自覚症状は動悸で、立ち上がるとふらつき、横になっても動悸がおさまらない。 ・糖尿病と高血圧症で5年前から治療中。内服薬はカルシウム拮抗薬、利尿薬、スルホニル尿素薬（SU薬）、ビグアナイド薬。 ・HbA1cは1年間おおむね8.5％で、血糖コントロールは不良である。 ・喫煙歴（10本/日×40年、ブリンクマン指数400）があり、家族歴に脳梗塞・若年の心筋梗塞がみられ、動脈硬化性疾患のリスクも高い。

診断へのプロセス

冷汗と動悸は交感神経が興奮したときに出る症状（自律神経症状）であり、反応の鈍さは中枢神経系へのブドウ糖供給が不足したときに出る症状（中枢神経症状）と考えられる。SU薬は膵β細胞に作用して、血糖値にかかわらずインスリン分泌を促す。このため、食事量が少ない・食事を抜いたといった状況では、糖尿病治療薬のなかでも特に低血糖を起こしやすい。高齢であることもリスク因子になる。眼底検査の日は散瞳薬の点眼などで待ち時間が長くなりやすく、受診のために朝食を抜いたり時間をずらしたりしている可能性もある。 HbA1cは過去1〜2か月の平均血糖値を反映する指標であり、そのときどきの血糖値を示すものではない。HbA1cが8.5％と高くても、目の前の低血糖は否定できない点に注意する。 一方、動脈硬化リスクが高いため急性冠症候群や脳血管障害も鑑別に挙がる。しかし、胸痛や麻痺などの局所神経症状は記載されていない。頻度と緊急性、そして容易に確認・治療できる点から、まず考えるべきはSU薬による低血糖である。

設問の考え方

「現時点で」尋ねる質問として最も適切なのは、いま起きている症状の原因（低血糖）に直接結びつき、直後の対応を決めるのに役立つ質問である。具体的には、今朝の食事の量・時刻と、SU薬をいつも通り服用したかを確認する。これにより、薬と食事の釣り合いが崩れて低血糖に至ったのかを判断できる。慢性的な変化を尋ねる質問や、前日の出来事を尋ねる質問は、この場面での優先度が低い。

低血糖の症状

・自律神経症状（血糖値がおおむね70 mg/dL未満で出現しやすい）: 発汗（冷汗）、動悸、頻脈、手指の振戦、不安感、顔面蒼白、空腹感など。交感神経系の反応による。 ・中枢神経症状（おおむね50 mg/dL未満）: 集中力低下、反応の鈍さ、異常行動、ふらつき、けいれん、意識障害、昏睡。脳へのブドウ糖供給不足による。 ・高齢者、低血糖を繰り返している患者、糖尿病性自律神経障害のある患者、β遮断薬を使っている患者では、自律神経症状が出にくい。この状態を無自覚性低血糖といい、いきなり意識障害で見つかることがある。

低血糖を起こしやすい糖尿病治療薬

・インスリン、SU薬（グリベンクラミド、グリメピリドなど）、速効型インスリン分泌促進薬（グリニド薬）は、単独でも低血糖を起こしうる。 ・ビグアナイド薬、DPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬、α-グルコシダーゼ阻害薬は、単独では低血糖を起こしにくい。ただしSU薬やインスリンと併用すると低血糖のリスクが高まる。 ・SU薬による低血糖は作用時間が長く、いったん回復しても再び低下する（遷延・再発する）ことがある。高齢者や腎機能低下者では特に注意が必要である。

低血糖の誘因

食事を抜く・食事が遅れる・食事量が少ない、いつもより多い運動、飲酒、薬の過量服用、腎機能低下（薬の排泄遅延）、シックデイ（感染症などで食事がとれない日）など。

シックデイ

糖尿病患者が発熱・下痢・嘔吐などで食事が十分にとれない状態をいう。SU薬は減量または休薬を検討するよう、あらかじめ指導しておくことが重要である。