見えないようにして見る―Frenzel眼鏡がBPPVの眼振を捕まえる理由

所見の整理と診断

60歳女性が、起き上がる・寝返りを打つなどの頭位変換で誘発され、約30秒で治まる回転性めまいを繰り返している。頭痛・難聴はなく、脳神経・腱反射・運動・感覚・協調運動に異常を認めない。蝸牛症状も中枢神経症状もなく、頭位変換で短時間の回転性めまいが起こるという経過から、良性発作性頭位めまい症（BPPV）が最も考えられる。Ménière病（難聴を伴う反復発作）、前庭神経炎（安静時にも数日続くめまい）、小脳・脳幹の血管障害（神経症状を伴う）とは合わない。

設問の考え方

BPPVの診断は、頭位を変えたときに誘発される眼振を観察することで行う。このとき重要なのは次の2点である。 ・眼振は開眼状態で観察する必要がある。 ・末梢前庭性（内耳性）の眼振は、視線を一点に固定する（固視する）と抑制されて弱まったり消えたりする性質（固視抑制）をもつ。そのため、固視をさせない条件で観察しないと眼振を見逃してしまう。 この条件を満たすのがFrenzel眼鏡である。Frenzel眼鏡は約15〜20ジオプトリーの強い凸レンズと内部照明を備えた眼鏡で、装着すると患者は焦点を合わせられなくなり（固視の除去）、検者からは拡大された眼球がよく見える。近年は暗所で眼球を撮影できる赤外線CCDカメラも同じ目的で広く使われている。 このような条件下で、仰臥位での左右への頭位回旋や、懸垂頭位（頭を診察台の端から下げて頸部を後屈させた頭位）などをとらせ、眼振の有無・向き・潜時・持続時間を観察する。

主な眼振検査の整理

・注視眼振検査：正面・左右・上下の視標を注視させて眼振をみる。固視下で行うため、主に中枢性病変の評価に役立つ。 ・非注視下眼振検査：Frenzel眼鏡や赤外線CCDカメラで固視を除去して行う。自発眼振、頭位眼振、頭位変換眼振の検査がある。 ・頭位眼振検査：仰臥位、左右下頭位、懸垂頭位などの各頭位をゆっくりとらせ、各頭位での眼振を観察する。 ・頭位変換眼振検査：座位と懸垂頭位の間などで頭位を素早く変換し、誘発される眼振を観察する。Dix-Hallpike法が代表である。 ・温度眼振検査（カロリックテスト）：外耳道への冷温水注入で外側半規管の機能を左右別に評価する。

BPPVでみられる眼振

・後半規管型：Dix-Hallpike法で患側を下にした懸垂頭位にすると、数秒の潜時の後、患側（下になった耳）向きの回旋性成分と上眼瞼向きの成分をもつ眼振が出現し、数十秒で減衰する。座位に戻すと逆向きの眼振がみられる。繰り返すと減弱する（疲労現象）。 ・外側半規管型：仰臥位で頭を左右に向けると、水平性の眼振がみられる。下になった耳の方向へ向かう方向交代性下向性眼振（半規管結石症で多い）と、上になった耳の方向へ向かう方向交代性上向性眼振（クプラ結石症で多い）がある。

末梢性眼振と中枢性眼振

・末梢性：固視で抑制される。方向は一定のことが多く、めまい感が強い。 ・中枢性：固視で抑制されにくい。純粋な垂直性眼振や純回旋性眼振、注視方向で向きが変わる眼振は中枢性を疑う。

治療

・後半規管型にはEpley法、外側半規管型にはLempert法（仰臥位で体を一方向に回転させる方法）などの耳石置換法を行う。