心房細動から飛んできた血栓―心原性脳塞栓症に「抗血小板薬」ではなく「抗凝固薬」を選ぶ理由

病態の整理

本例は、就寝中〜起床時に突然発症した超皮質性感覚失語で、頭部MRI拡散強調像で左頭頂葉後部の皮質・皮質下に急性期梗塞を認める。病型の判断には、脳梗塞の3つの主要病型（心原性脳塞栓症、アテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞）のいずれに当たるかを考える。 ・心原性脳塞栓症を示唆する所見：心電図で心房細動（弁膜症を認めないため非弁膜症性心房細動）、突然の発症、皮質を含む梗塞、主幹動脈の狭窄を伴わない末梢の皮質枝領域の病変、Dダイマーの軽度上昇（体内での血栓形成を反映）。 ・アテローム血栓性脳梗塞を否定する所見：頸動脈エコーで有意狭窄なし、頭部MRAで頭蓋内主幹動脈に異常なし。 ・ラクナ梗塞を否定する所見：病変は穿通枝領域の小さな深部梗塞ではなく、皮質を含む。 以上から、左心房（特に左心耳）で形成された血栓が遊離し、左中大脳動脈の皮質枝を閉塞させた心原性脳塞栓症と診断できる。MRAで閉塞血管が描出されないのは、閉塞部位が末梢であるか、塞栓がすでに移動・再開通したためと考えられる。

治療選択の考え方

心原性脳塞栓症は、フィブリンに富む赤色血栓（凝固系が主体の血栓）によるため、再発予防の中心は抗凝固療法である。心房細動を伴う脳梗塞は再発リスクが高く、抗凝固療法を行う。一方、急性期の再開通療法（血栓溶解療法・血栓回収療法）は、発症時刻と画像所見から適応を判断する。本例は最終健常確認時刻が前夜の就寝時で、発見までに長時間が経過している可能性が高く、主幹動脈の閉塞もない。したがって、本問の選択肢の中で適切なのは抗凝固療法である。

脳梗塞の病型と治療の基本

・心原性脳塞栓症：心房細動などで心内にできたフィブリン主体の血栓が塞栓となる。突然発症し、皮質を含む大きな梗塞になりやすく、出血性梗塞を起こしやすい。再発予防は抗凝固療法（DOAC またはワルファリン）。 ・アテローム血栓性脳梗塞：頸動脈や頭蓋内主幹動脈の動脈硬化による狭窄・閉塞。段階的に進行することがある。急性期はアルガトロバン（選択的抗トロンビン薬）や抗血小板薬、再発予防は抗血小板療法と危険因子（高血圧・糖尿病・脂質異常症）の管理。高度頸動脈狭窄では CEA や CAS を検討する。 ・ラクナ梗塞：穿通枝の閉塞による直径15 mm未満の深部の小梗塞。高血圧が最大の危険因子。抗血小板療法と血圧管理。

急性期の再開通療法

・静注血栓溶解療法（アルテプラーゼ 0.6 mg/kg）：発症4.5時間以内。出血性合併症の危険があるため、血圧高値（収縮期185 mmHg以上など）、最近の出血や手術、抗凝固薬内服中などでは禁忌・慎重投与の規定がある。 ・機械的血栓回収療法：内頸動脈や中大脳動脈近位部などの主幹動脈閉塞が対象。発症6時間以内が基本で、画像で救済可能な領域が大きい場合は24時間以内まで適応が広がっている。

心房細動の塞栓リスク評価

CHADS2 スコア（心不全1点、高血圧1点、75歳以上1点、糖尿病1点、脳卒中・一過性脳虚血発作の既往2点）や、年齢65〜74歳・血管疾患・女性などを加えた CHA2DS2-VASc スコアで評価する。脳梗塞を起こした時点で高リスク群となり、抗凝固療法の適応となる。

抗凝固療法の開始時期

急性期に抗凝固薬を開始すると出血性梗塞の危険があるため、梗塞の大きさ・重症度に応じて開始時期を調整する。軽症・小梗塞では早期開始、大梗塞では数日以上待ってから開始するのが一般的である。