ボタンがかけられない朝―しびれの地図が指し示す手根管症候群

所見の整理

・高齢女性（75歳）、主婦で日常的に手を使う ・3年前から誘因のない右手指のしびれ感が続き、最近は明け方にしびれで目が覚める（夜間・早朝の増悪） ・シャツのボタンがかけにくい（母指を使う巧緻運動の障害＝運動障害の合併） ・感覚鈍麻の範囲は右母指から環指の橈側半分まで。二点識別覚は10 mm以上に拡大している（正常の指腹ではおおむね5 mm前後以下） ・掌側手関節部の叩打で示指に放散するしびれ：Tinel徴候（ティネル徴候）陽性 ・手関節掌屈位の保持でしびれが増強：Phalenテスト（ファレンテスト）陽性 ・perfect "O"テスト：右手では母指と示指できれいな円を作れず、母指の対立運動の障害がうかがえる ・空腹時血糖105 mg/dL、HbA1c 6.2％で、糖尿病の診断基準（空腹時126 mg/dL以上、HbA1c 6.5％以上など）は満たさない

診断へのプロセス

まず感覚障害の分布に注目する。手掌側で「母指・示指・中指・環指の橈側半分」という範囲は、末梢神経では正中神経の固有の支配域にぴったり一致する。環指を縦に割ったように橈側だけが障害される（環指の感覚分離）のは、神経根障害ではなく末梢神経障害を示す重要な手がかりである。神経根（デルマトーム）の支配は指を縦に半分に分けることはないからである。 次に障害部位を推定する。手関節掌側の叩打で示指へしびれが走るTinel徴候は、その部位で神経が障害・再生過程にあることを示し、手関節掌屈で症状が再現されるPhalenテストは手根管内圧の上昇による症状誘発を意味する。夜間から明け方にかけてしびれで目が覚めるのも、睡眠中に手関節が屈曲位をとりやすいことなどによる手根管症候群の典型的な訴えである。さらに運動面では、ボタンかけ困難やperfect "O"テストの異常から、正中神経が支配する母指球筋（短母指外転筋・母指対立筋など）の筋力低下が示唆される。 以上から、手根管で正中神経が絞扼される手根管症候群と診断でき、障害されている神経は正中神経である。糖尿病は手根管症候群の危険因子であると同時に多発ニューロパチーの原因にもなるが、本例の血糖・HbA1cは糖尿病域ではなく、左右差のある単一神経領域の障害である点からも糖尿病性多発ニューロパチーは考えにくい。

手根管症候群の概要

手根管は、手根骨がつくる溝の掌側を横手根靱帯（屈筋支帯）が覆ってできるトンネルで、正中神経と9本の屈筋腱（浅指屈筋腱4本、深指屈筋腱4本、長母指屈筋腱1本）が通る。空間に余裕がないため、腱鞘の腫れや内圧の上昇で正中神経が容易に圧迫される。最も頻度の高い絞扼性神経障害（エントラップメントニューロパチー）であり、中高年女性、妊娠・出産期、手をよく使う人に多い。

原因・関連疾患

特発性（非特異的な屈筋腱滑膜炎）が最も多い。二次性の原因として、関節リウマチ、甲状腺機能低下症、糖尿病、先端巨大症、長期透析に伴うアミロイドーシス（β2ミクログロブリン沈着）、妊娠、橈骨遠位端骨折後、ガングリオンなどの腫瘤、ムコ多糖症などがある。

症状と診察所見

・感覚障害：母指〜環指橈側半分の手掌側のしびれ・感覚鈍麻。夜間〜明け方に増悪し、手を振ると軽快することが多い（flick sign） ・母指球の感覚は比較的保たれやすい：母指球部の皮膚を支配する正中神経の掌枝は手根管より近位で分岐し、管の外（横手根靱帯の上）を通るため ・運動障害：母指球筋（短母指外転筋、母指対立筋、短母指屈筋浅頭）と第1・2虫様筋の筋力低下。進行すると母指球が萎縮して猿手となり、母指の掌側外転・対立ができなくなる ・誘発テスト：Tinel徴候、Phalenテスト（手関節掌屈を約1分保持してしびれが誘発・増強） ・perfect "O"テスト：母指と示指で正円を作らせる。手根管症候群では母指の対立が不十分となり、指先を向かい合わせたきれいな円が作れない。一方、前骨間神経麻痺では長母指屈筋と示指の深指屈筋が麻痺し、母指IP関節と示指DIP関節が伸展したまま指腹同士で接する涙滴（tear drop）型となる

検査

神経伝導検査で正中神経の遠位潜時の延長、感覚神経伝導速度の低下を確認する。超音波やMRIで手根管部の神経の腫大を評価することもある。

治療

軽症では手関節の安静・夜間装具（中間位固定）、NSAIDs、ビタミンB12製剤、手根管内へのステロイド注射。保存療法が無効な例や母指球筋の萎縮がある例では、横手根靱帯を切離する手根管開放術（直視下または鏡視下）を行う。高度の母指対立障害が残る場合は対立再建術を追加することがある。