油まみれの開放骨折―「手を残す」ために最初にやるべきこと

所見の整理

・ベルトコンベアへの巻き込みによる左前腕の不全切断。救出まで2時間を要している ・意識清明、脈拍92/分、血圧146/70 mmHg、Hb 12.0 g/dLで、ショックや大量出血を示す所見はなく、他部位の重篤な損傷もうかがえない。救命のために患肢を犠牲にしなければならない状況ではない ・左橈骨動脈の拍動は微弱だが尺骨動脈は触知でき、爪床はピンク色で毛細血管再充満時間（capillary refilling time：爪床を圧迫して解除したあと色が戻るまでの時間。正常は2秒以内）も正常 → 手の末梢循環は尺骨動脈によって保たれている ・開放創と手が油で汚染されている → 高度汚染を伴う開放創 ・手指の感覚は脱失し、運動は小指がわずかに動く程度 → 前腕レベルでの末梢神経（正中神経・尺骨神経など）の断裂や挫滅が強く疑われる ・画像：前腕の広範な挫滅創（皮膚・軟部組織の剥脱を伴う）、エックス線写真で橈骨・尺骨の骨幹部骨折（第3骨片を伴う粉砕骨折）、動脈造影で橈骨動脈の途絶と尺骨動脈の開存が確認される

診断

左橈骨・尺骨の開放骨折（高度汚染・広範な軟部組織損傷を伴う）、左橈骨動脈損傷、前腕の末梢神経損傷である。

治療の優先順位の考え方

重度四肢外傷の治療は「生命 → 患肢の血行 → 感染の制御 → 骨の安定化 → 軟部組織・神経の再建 → 創の閉鎖」の順に考える。 1）生命：バイタルサインは安定しており、救命目的の緊急処置は不要である。 2）血行：尺骨動脈で手の血流が保たれており、ただちに血行再建をしなければ手が壊死する状況（阻血肢）ではない。 3）感染：油で汚染された開放骨折は、深部感染や骨髄炎、ガス壊疽などの重篤な感染を起こす危険が非常に高い。受傷後おおむね6～8時間以内（ゴールデンタイム／ゴールデンピリオド）に、細菌が組織内で増殖する前に汚染を除去することが感染予防の要であり、すでに2時間が経過している。 したがって最初に行うべきは、麻酔下での大量の生理食塩水による洗浄と、異物や壊死・挫滅して血流のない組織の切除、すなわちデブリドマンである。骨の固定、血管・神経の修復、創の閉鎖は、デブリドマンで創を清浄化したあとに順次行う。並行して抗菌薬の早期静脈投与と破傷風の予防（トキソイド、必要に応じて抗破傷風ヒト免疫グロブリン）を行う。

開放骨折の初期治療

開放骨折は、骨折部が皮膚の創を通じて外界と交通している骨折であり、感染（骨髄炎）の危険が最大の問題である。初期治療の原則は以下のとおりである。 ・抗菌薬の早期投与（可能なら受傷後できるだけ早く、目安として3時間以内） ・破傷風の予防（予防接種歴に応じてトキソイドや抗破傷風ヒト免疫グロブリンを投与） ・ゴールデンタイム（受傷後6～8時間）内の洗浄とデブリドマン。汚染が高度な場合は24～72時間ごとに繰り返すこともある ・骨の安定化：高度汚染・広範な軟部組織損傷例では創外固定を先行させ、感染がないことを確認して二期的に内固定へ移行することが多い ・軟部組織の被覆：早期の皮弁などによる被覆が感染予防と骨癒合に有利である

Gustilo分類（開放骨折の重症度分類）

・Type I：創が1 cm未満で汚染が軽い ・Type II：創が1 cm以上だが軟部組織損傷は中等度まで ・Type III：広範な軟部組織損傷、高度汚染、高エネルギー損傷。IIIAは軟部組織で骨を覆える、IIIBは骨膜剥離を伴い皮弁などの被覆を要する、IIICは修復を要する動脈損傷を伴う 農機具や工場機械による巻き込み損傷、高度汚染の創は、創の大きさにかかわらずType IIIとして扱われる。本例は高度汚染と広範な挫滅を伴うため、重症の開放骨折に相当する。

患肢温存か切断かの判断

重度四肢外傷では、全身状態、阻血時間、軟部組織・神経損傷の程度、患者の年齢や希望などを総合して判断する。バイタルサインが安定し、手の血流が保たれている本例のような状況では、まず温存を前提に創の清浄化を行う。

前腕での主な末梢神経と手指の感覚

手掌側では母指から環指橈側半分を正中神経、環指尺側半分と小指を尺骨神経が支配し、手背の橈側は橈骨神経浅枝が支配する。手指全体の感覚脱失は、前腕レベルで複数の神経が損傷していることを示唆する。神経修復は通常、創が清浄化し骨が安定したあとに行われる。