まず管を入れよ―転落後の血気胸に「最初の一手」を選ぶ

所見の整理

・高齢女性が階段から転落して右胸部を強く打ち、右胸部痛を訴えている。鈍的胸部外傷である。 ・意識は清明、心拍数88/分、血圧136/78mmHgで、循環は保たれておりショックではない。 ・呼吸数24/分とやや速く、SpO2は92%（room air）とやや低い。呼吸の障害が中心である。 ・動揺胸郭（フレイルチェスト）はない。心音にも異常はない。 ・右胸部の呼吸音が左に比べて減弱しており、右胸腔に空気または血液がたまっていることが疑われる。 ・右前胸部から側胸部に皮下気腫がある。肺や胸膜が損傷して漏れた空気が皮下に入り込んだことを示し、外傷性気胸を強く示唆する所見である。 ・胸部単純CTでは、右胸腔に空気と液体（血液）の貯留が認められ、右肺は虚脱している。

診断

以上から、鈍的胸部外傷による右外傷性血気胸（気胸と血胸の合併）と診断する。

鑑別と治療方針の考え方

胸部外傷の初療では、すぐに命に関わる病態を必ず考える。具体的には、気道閉塞、緊張性気胸、開放性気胸、大量血胸、フレイルチェスト、心タンポナーデなどである。本例ではそれぞれ次のように評価できる。 ・緊張性気胸：血圧は保たれ、ショックや頸静脈怒張の記載がなく、現時点では否定的である。 ・大量血胸：循環が安定しており、CT上も胸腔の大部分を占める血液の貯留ではない。 ・フレイルチェスト：動揺胸郭はない。 ・心タンポナーデ：心音に異常がなく、血圧も保たれている。 残る病態は、呼吸障害の原因となっている血気胸である。胸腔内の空気と血液を外に出して肺を再び膨らませる胸腔ドレナージが、まず行うべき治療となる。ドレナージには評価の役割もある。排出される血液の量と出血が続く速さを見て、開胸止血術が必要かどうかを判断する。

血胸・血気胸

血胸は胸腔内に血液がたまった状態である。出血源には、肺の損傷のほか、肋間動静脈や内胸動脈の損傷がある。原因の多くは胸部外傷で、まれに胸腔穿刺や中心静脈カテーテル挿入などの医療行為でも起こる（医原性）。外傷では気胸を伴うことが多く、これを血気胸とよぶ。肺からの出血は肺循環の圧が低いため自然に止まりやすい。これに対し、体循環系である肋間動脈や内胸動脈からの出血は止まりにくく、開胸止血が必要になることがある。

皮下気腫

皮下組織に空気が入り込んだ状態で、触ると雪を握ったような感触（握雪感）がある。胸部外傷で皮下気腫があれば、気胸の存在を強く疑う。

致死的胸部外傷（初療で見逃してはならない病態）

・気道閉塞 ・緊張性気胸：直ちに胸腔の減圧（穿刺またはドレナージ）を行う ・開放性気胸：三辺テーピングで応急処置を行い、その後胸腔ドレナージを行う ・大量血胸：胸腔ドレナージを行い、排液量によって開胸止血術を行う ・フレイルチェスト：鎮痛と呼吸管理を行い、必要に応じて肋骨固定術を行う ・心タンポナーデ：心囊穿刺またはドレナージを行い、必要なら開胸手術を行う

開胸止血術の適応の目安

ドレナージ直後に1,000〜1,500mL以上の排液がある場合、1時間あたり200mL以上の出血が数時間続く場合、輸液や輸血をしても循環が安定しない場合などである。

高齢者の胸部外傷

高齢者は骨がもろく、5段程度の高さからの転落でも肋骨骨折や血気胸を起こしうる。肺の予備能も低く、痛みで呼吸が浅くなると肺炎や呼吸不全を起こしやすい。十分な鎮痛と呼吸の管理が重要である。