旅帰りの粘血便、生検に潜む赤血球を食べる虫―アメーバ赤痢とメトロニダゾール

所見の整理

・30歳女性。1か月前に東南アジアを旅行し、5日前から下痢と粘血便（粘液と血液が混ざった便）を繰り返している。 ・体温 37.0℃ と微熱程度で、全身状態は比較的保たれている。左下腹部に圧痛がある。 ・下部消化管内視鏡で結腸に発赤とびらん。 ・結腸粘膜生検：H-E 染色（A）で、粘膜表面の壊死物や滲出物の中に、円形で泡沫状の細胞質をもつ虫体（栄養型）が多数みられる。一部の虫体は赤血球を取り込んでいる（赤血球貪食像）。PAS 染色（B）では、これらの虫体の細胞質がグリコーゲンを含むため赤紫色に強く染まる。

診断の考え方

熱帯・亜熱帯地域への渡航歴があり、潜伏期（数週〜数か月）を経て、発熱が軽いまま粘血便を伴う下痢が続く経過は、アメーバ赤痢（赤痢アメーバ Entamoeba histolytica による大腸炎）に典型的である。細菌性の感染性腸炎（赤痢菌、カンピロバクター、腸管出血性大腸菌など）は潜伏期が数日と短く、急に発症することが多い。潰瘍性大腸炎も粘血便を起こすが、生検組織で虫体がみられることはない。本例は、生検で PAS 陽性・赤血球貪食像をもつ栄養型が確認されたことから、アメーバ赤痢と確定できる。 なお、アメーバ赤痢の病変は盲腸・上行結腸と直腸・S状結腸にできやすい。内視鏡では、白苔（汚い滲出物）をかぶった小さなびらんや潰瘍が散らばる像（たこいぼ様びらん）が特徴的で、潰瘍は粘膜下で横に広がる「フラスコ型」を示す。

治療の考え方

組織に侵入した栄養型を殺すには、組織移行性に優れたニトロイミダゾール系薬のメトロニダゾールが第一選択となる。腸管内に残るシスト（嚢子）を除去して再発や他人への感染を防ぐため、メトロニダゾールの投与後に、腸管内で作用するパロモマイシンを続けて投与するのが標準的な治療である。

赤痢アメーバ症の概要

・病原体：原虫の赤痢アメーバ（Entamoeba histolytica）。 ・感染経路：シスト（嚢子）で汚染された飲食物を口から摂取することによる（糞口感染）。胃酸に強いシストが小腸で脱嚢して栄養型になり、大腸の粘膜に侵入して潰瘍をつくる。日本では、海外での感染よりも国内での感染が多く、性的接触（肛門や口を介した接触）による性感染症としての側面がある。男性間の性交渉での感染が多いが、異性間の性交渉による感染もみられる。 ・病型：腸管アメーバ症（アメーバ赤痢）と、腸管外アメーバ症（肝膿瘍が最も多い）がある。肝膿瘍は右葉に多く、発熱、右季肋部痛、肝腫大を示す。 ・届出：感染症法で5類感染症（全数把握）に指定されており、診断した医師は7日以内に届け出る。

診断

・便の顕微鏡検査：新鮮な粘血便から、赤血球を取り込んだ栄養型（赤血球貪食像）や、4核のシストを見つける。栄養型は時間が経つと動かなくなるので、すぐに観察する必要がある。 ・内視鏡：盲腸と直腸に多い、白苔をかぶったびらん・潰瘍（たこいぼ様）。 ・生検：栄養型は PAS 染色で強い陽性を示す。 ・血清抗体検査：特に肝膿瘍の診断に役立つ。抗原検出や PCR も用いられる。

治療

・組織侵入型（腸炎、肝膿瘍）：メトロニダゾール。 ・腸管内のシストの除去：パロモマイシン（無症状のシスト保有者にも用いる）。 ・肝膿瘍は薬物療法でよくなることが多く、破裂の危険が高い大きな膿瘍などでは穿刺ドレナージを考える。

関連事項

性感染症としての側面があるため、アメーバ赤痢と診断した場合は HIV 感染症、梅毒、B 型肝炎などの他の性感染症の検査も考慮する。