東南アジア帰りの高熱と血小板減少―潜伏期と「Ht上昇」が告げるデング熱の危険信号
第117回医師国家試験 A問題 第63問
国試問題にチャレンジ
32歳の男性。発熱を主訴に救急外来を受診した。東南アジア各地に合計7日間滞在した後に帰国し2日目である。現地滞在6日目から39℃台の発熱と全身倦怠感とが出現していたが，入国時には一時的に解熱していたため空港検疫では申し出なかったという。帰国後も発熱が続き，受診前日から頻繁に嘔吐している。下痢はない。四肢の筋肉痛を訴える。意識は清明。身長172cm，体重60kg。体温39.1℃。脈拍112/分，整。血圧92/52mmHg。呼吸数24/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔粘膜に点状出血を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は肝を右肋骨弓下に4cm触知するが，脾は触知しない。血液所見：赤血球450万，Hb 12.2g/dL，Ht 60％，白血球2,000，血小板8.0万。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL，アルブミン4.1g/dL，総ビリルビン0.8mg/dL，直接ビリルビン0.3mg/dL，AST 122U/L，ALT 112U/L，LD 222U/L（基準120～245），尿素窒素30mg/dL，クレアチニン1.4mg/dL。末梢血塗抹標本で赤血球に異常を認めない。 最も考えられる疾患はどれか。
- a.エボラ出血熱
- b.A型肝炎
- c.腸チフス
- d.デング熱
- e.マラリア
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
東南アジアからの帰国後、潜伏期1週間以内に発症した高熱に白血球減少・血小板減少・筋肉痛・肝酵素上昇を伴う場合、まずデング熱を考えます。マラリアは潜伏期が通常7日以上で末梢血塗抹の原虫で診断し、腸チフスは比較的徐脈や脾腫、A型肝炎は約4週間の潜伏期と黄疸、エボラ出血熱はアフリカでの曝露が鑑別の手がかりです。デング熱では解熱前後の重症期に血漿漏出が起こり、Ht上昇、持続する嘔吐、粘膜出血、肝腫大などの警告徴候があれば入院・輸液管理が必要で、ショックへの進展に注意します。治療は支持療法が中心で、解熱鎮痛薬はアセトアミノフェンを用い、NSAIDsやアスピリンは避けます。渡航地・潜伏期・検査所見で鑑別を絞り、重症度まで評価する流れは、輸入感染症診療の基本となる考え方です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・渡航歴と経過：東南アジアに7日間滞在し、滞在6日目（現地到着から5〜6日後）に39℃台の発熱と全身倦怠感が出現した。いったん解熱した後に再び発熱しており、二峰性の熱型が疑われる。受診前日から頻回の嘔吐があるが下痢はない。四肢の筋肉痛を伴う。 ・バイタルサイン：体温39.1℃、脈拍112/分の頻脈、血圧92/52mmHgと低め、呼吸数24/分。高熱に見合った頻脈であり、比較的徐脈はない。 ・身体所見：口腔粘膜の点状出血（粘膜出血）、肝腫大（右肋骨弓下4cm）がある。脾腫はない。眼球結膜に黄染がなく黄疸はない。 ・血液所見：白血球2,000/μLと血小板8.0万/μLの減少。Ht 60％と著明な高値で、血液濃縮（血漿漏出）を示す。 ・生化学所見：AST 122U/L、ALT 112U/Lと軽度〜中等度のトランスアミナーゼ上昇があるが、総ビリルビンは0.8mg/dLで正常、LDも基準内である。尿素窒素30mg/dL、クレアチニン1.4mg/dLと腎前性腎機能障害を思わせる上昇がある。 ・末梢血塗抹標本で赤血球に異常がない（赤血球内の原虫を認めない）。
診断へのプロセス
帰国後の発熱（輸入感染症）では、①渡航地域、②潜伏期間（曝露から発症までの日数）、③症状・検査の特徴、の3点から鑑別を絞り込むのが基本である。 ①東南アジアで頻度が高い発熱性疾患はデング熱、マラリア、腸チフス、リケッチア症、レプトスピラ症などである。エボラ出血熱のようにアフリカに限局する疾患は地域から外れる。 ②現地到着後5〜6日で発症しており、潜伏期間は1週間未満の短いものに限られる。デング熱（3〜7日程度）は合致するが、A型肝炎（約4週間）、腸チフス（1〜2週間程度）は長すぎ、熱帯熱マラリアでも通常7日以上を要する。 ③白血球減少と血小板減少、粘膜出血、肝腫大とトランスアミナーゼ上昇、筋肉痛、二峰性発熱は、いずれもデング熱に典型的である。さらに末梢血塗抹で原虫がみられずマラリアは考えにくく、黄疸がないことからA型肝炎も否定的である。 以上からデング熱が最も考えられる。
重症度の評価
本例は単なるデング熱ではなく、重症化を示す警告徴候（warning signs）を複数満たしている。持続する嘔吐、粘膜出血、2cmを超える肝腫大、血小板減少を伴うHtの上昇（血漿漏出による血液濃縮）がそれにあたり、さらに頻脈と血圧低下傾向、腎機能悪化もある。デング熱では解熱の前後に血管透過性が亢進する「重症期（critical phase）」が訪れ、血漿漏出によるショック（デングショック症候群）に陥る危険がある。本例は入院のうえ、Htと血小板の推移、尿量、循環動態を厳重に監視しながら輸液管理を行うべき状態である。
選択肢考察
- ×a. エボラ出血熱
エボラウイルスによるウイルス性出血熱で、発生地はコンゴ民主共和国、ウガンダ、ギニア、シエラレオネ、リベリアなどアフリカ中部・西部に限られる。東南アジアへの渡航歴では想定しにくい。突然の発熱、頭痛、筋肉痛、咽頭痛などインフルエンザ様症状で始まり、嘔吐・下痢などの消化器症状を経て出血症状や多臓器不全に至り、致死率が高い。潜伏期間は2〜21日と幅があるが、流行地域への渡航や患者・動物との接触歴がない本例では考えにくい。感染症法では一類感染症に分類される。
- ×b. A型肝炎
A型肝炎ウイルス（HAV）による経口感染症で、途上国では生水や生の貝類などの摂取が感染源となる。潜伏期間は2〜6週間（平均約4週間）と長く、7日間の滞在中に発症した本例とは合わない。発熱、全身倦怠感、食欲不振で始まり、続いて黄疸が出現し、トランスアミナーゼは数百〜数千U/Lと著明に上昇するのが典型である。本例はAST・ALTが100U/L台と軽度の上昇にとどまり、ビリルビンも正常で黄疸がない。また白血球・血小板の著明な減少や粘膜出血はA型肝炎の特徴ではない。多くは自然治癒するが、まれに劇症化する。
- ×c. 腸チフス
Salmonella Typhiによる全身感染症で、汚染された飲食物から経口感染する。南アジアや東南アジアからの輸入例が多い。潜伏期間は通常7〜14日程度で、到着後5〜6日で発症した本例はやや短い。古典的には段階的に上昇して持続する高熱（稽留熱）、比較的徐脈（高熱の割に脈拍が少ない）、バラ疹、脾腫が特徴で、白血球減少やトランスアミナーゼ上昇、LD上昇もみられる。本例は脈拍112/分と体温相応の頻脈で比較的徐脈がなく、脾腫もなく、LDも正常である。またHt 60％という著明な血液濃縮や粘膜出血は腸チフスでは説明しにくい。消化器症状は便秘のことも下痢のこともあり、下痢がないことだけでは否定できない点に注意する。
- ○d. デング熱
デングウイルス（フラビウイルス科、4つの血清型）をネッタイシマカやヒトスジシマカが媒介する。東南アジアは主要な流行地で、潜伏期間は3〜7日程度であり、滞在6日目の発症と合致する。突然の高熱、頭痛、眼窩後部痛、筋肉痛・関節痛が出現し、解熱前後に発疹が現れることが多く、熱型は二峰性を示しうる。検査では白血球減少と血小板減少、トランスアミナーゼの上昇が典型的である。本例の点状出血、肝腫大、白血球・血小板減少、AST・ALT上昇はこれに一致する。さらに持続する嘔吐、粘膜出血、肝腫大、Htの著明な上昇（血漿漏出による血液濃縮）は重症化の警告徴候であり、頻脈・血圧低下傾向も伴うことからデングショック症候群に移行しつつある状態と考えられる。診断はNS1抗原検出、RT-PCRによるウイルス遺伝子検出（発症早期）、IgM抗体検出（発症数日以降）で行う。特異的な抗ウイルス薬はなく、輸液を中心とした支持療法を行う。解熱鎮痛薬はアセトアミノフェンを用い、出血傾向を助長するNSAIDsやアスピリンは避ける。
- ×e. マラリア
ハマダラカが媒介するマラリア原虫（熱帯熱、三日熱、四日熱、卵形、サルマラリア原虫）の感染症で、東南アジアも流行地に含まれ、発熱・血小板減少・肝機能障害をきたす点で本例との鑑別が重要である。しかし原虫は肝細胞内で増殖した後に赤血球へ侵入するため、最短の熱帯熱マラリアでも潜伏期間は通常7日以上（多くは1〜4週間）で、到着後5〜6日での発症は早すぎる。診断の基本はGiemsa染色した末梢血塗抹標本で赤血球内の原虫を確認することであり、本例では赤血球に異常がなくマラリアは考えにくい。またマラリアでは溶血による貧血、間接ビリルビン上昇、LD上昇、脾腫がみられやすいが、本例にはこれらがない。なお1回の塗抹で陰性でも完全には否定できないため、実臨床では12〜24時間ごとに繰り返し検査するのが原則である。
デング熱の概要
・病原体：デングウイルス（フラビウイルス科、血清型1〜4）。ある血清型に感染すると同じ型には終生免疫が得られるが、別の血清型には防御できず、2回目に異なる型に感染すると重症化しやすい（抗体依存性感染増強が関与するとされる）。 ・媒介：ネッタイシマカ、ヒトスジシマカ（ヤブカ属）。ヒト－蚊－ヒトで伝播し、ヒトからヒトへ直接は感染しない。ヒトスジシマカは国内にも広く生息し、2014年には東京都の代々木公園周辺を中心に約70年ぶりの国内感染例が多数報告された。 ・感染症法：四類感染症（全数把握、診断後直ちに届出）。
臨床経過（WHOの考え方）
①発熱期（2〜7日）：突然の高熱、頭痛、眼窩後部痛、筋肉痛・関節痛、皮疹。白血球減少、血小板減少。ターニケットテスト陽性となることがある。 ②重症期（critical phase、解熱前後の24〜48時間）：血管透過性亢進による血漿漏出が起こり、Ht上昇、胸水・腹水、低アルブミン血症、ショック、出血をきたしうる。 ③回復期：漏出した血漿が血管内に戻る。この時期に過剰輸液を続けると肺水腫などの体液過剰を招く。回復期に島状の白斑を伴う発疹（white islands in a sea of red）がみられることがある。
警告徴候（warning signs）
腹痛・腹部圧痛、持続する嘔吐、胸水・腹水などの体液貯留、粘膜出血、無気力・不穏、2cmを超える肝腫大、急速な血小板減少を伴うHt上昇。1つでもあれば入院管理を考慮する。
重症デング
血漿漏出によるショック（デングショック症候群）や呼吸不全を伴う体液貯留、重篤な出血、重篤な臓器障害（AST/ALT≧1,000、意識障害、心筋障害など）のいずれかを満たすもの。
帰国後発熱の鑑別に用いる潜伏期間の目安
・10日未満：デング熱、チクングニア熱、ジカウイルス感染症、インフルエンザ、旅行者下痢症など ・7日以上が多い：マラリア（熱帯熱は通常7日以上）、腸チフス（7〜14日程度）、レプトスピラ症、リケッチア症 ・数週間以上：A型肝炎（2〜6週間）、E型肝炎、急性HIV感染症、結核など なお熱帯地域からの帰国後の発熱では、致死的になりうる熱帯熱マラリアを常に最初に除外することが原則である。
POINT
・東南アジア帰国後、潜伏期間1週間以内の発熱＋白血球減少＋血小板減少＋筋肉痛 → まずデング熱を考える。 ・Ht上昇（血液濃縮）、持続する嘔吐、粘膜出血、肝腫大（>2cm）は重症化の警告徴候であり、入院・輸液管理が必要。 ・解熱前後の重症期に血漿漏出によるショックが起こる。解熱しても安心できない。 ・解熱鎮痛薬はアセトアミノフェン。NSAIDs・アスピリンは避ける。 ・診断はNS1抗原、RT-PCR、IgM抗体。 ・鑑別の着眼点：マラリア＝末梢血塗抹で赤血球内原虫、潜伏期間は通常7日以上／腸チフス＝比較的徐脈・バラ疹・脾腫／A型肝炎＝潜伏期間約4週間で黄疸／エボラ出血熱＝アフリカ。