PPIが効かない胸やけの正体―アトピー素因と食道の「輪」が示す好酸球性食道炎

所見の整理

・40歳の男性。2か月前から食事中のつかえ感（嚥下障害）があり、2週間前から胸やけが加わった。 ・16歳からアトピー性皮膚炎で治療中で、現在も顔面・頸部・体幹・四肢に対称性の紅斑・丘疹・痂皮がある（アレルギー素因）。 ・喫煙なし、飲酒はビール350mL/日程度で多量ではない。BMIは約20.3で肥満もない。つまり胃食道逆流を起こしやすくする生活習慣上の要因に乏しい。 ・甲状腺腫や頸部リンパ節腫大はなく、外部からの食道圧迫は考えにくい。神経疾患を示唆する所見もない。 ・血液検査：白血球数は正常だが、好酸球8%（実数約580/μL）と軽度の好酸球増多がある。CRP 0.1mg/dLで全身性炎症はなく、貧血・低栄養・肝腎機能異常もない。 ・プロトンポンプ阻害薬（PPI）を投与しても症状が改善しなかった。 ・内視鏡像（A）：食道の長軸方向に走る複数の細い縦走溝、短軸方向に同心円状に並ぶ輪状溝（気管のように見えることから気管様狭窄・リング状変化と呼ぶ）、粘膜浮腫による血管透見の低下、白色の小さな斑点状の付着物（白斑、好酸球の微小膿瘍に相当）がみられる。腫瘤・潰瘍・発赤を伴う縦走びらんなどはない。 ・生検（B）：重層扁平上皮内に、細胞質が赤く染まる顆粒をもつ好酸球が多数浸潤している。細胞異型はない。

診断に至る考え方

つかえ感と胸やけをみると逆流性食道炎をまず思い浮かべるが、本例では①胸やけよりつかえ感が先に出現している、②逆流の危険因子がない、③PPIで改善しない、という点で典型的な経過と異なる。一方で、アトピー性皮膚炎というアレルギー素因と末梢血好酸球増多があり、好酸球が関与する消化管疾患を念頭に置く必要がある。 内視鏡で縦走溝・輪状溝・白斑・浮腫という好酸球性食道炎（EoE：eosinophilic esophagitis）に特徴的な所見がそろい、生検で上皮内に多数の好酸球浸潤を認めることから、好酸球性食道炎と診断できる。 わが国の診断指針では、食道機能障害による症状（嚥下障害、つかえ感など）があることと、食道生検で上皮内に好酸球が15個/高倍率視野（HPF）以上存在することが必須項目とされ、内視鏡所見、CTや超音波内視鏡での食道壁肥厚、末梢血好酸球増多、アレルギー疾患の合併、PPIへの反応不良などが参考項目とされる。本例は必須項目と多くの参考項目を満たす。

好酸球性食道炎（EoE）の概要

・定義：食道上皮に好酸球が多数浸潤し、慢性炎症によって食道の機能障害を生じる疾患。好酸球性消化管疾患のうち、食道に限局するものである（胃・小腸・大腸に及ぶものは好酸球性胃腸炎）。 ・病態：食物抗原や吸入抗原に対するTh2型の免疫反応が関与し、IL-4、IL-5、IL-13などのサイトカインを介して好酸球が集簇する。炎症が長く続くと上皮下の線維化が進み、食道の狭窄や伸展性の低下をきたす。 ・疫学：30〜50歳代の男性に多い。患者の多くが気管支喘息、アレルギー性鼻炎、アトピー性皮膚炎、食物アレルギーなどのアレルギー疾患を合併する。近年増加傾向にある。 ・症状：成人では嚥下障害、食物のつかえ感、胸やけ、胸痛が主で、固形物が食道に詰まる食物嵌頓（food impaction）で発症することもある。小児では嘔吐、腹痛、哺乳・摂食不良、成長障害など非特異的な症状が多い。

内視鏡所見

・縦走溝（linear furrows）：長軸方向に走る複数の細い溝。 ・輪状溝（rings）：同心円状に並ぶ輪状のしわ。気管のように見えるため気管様食道と表現される。 ・白斑（white exudates）：白色の小斑点。好酸球の微小膿瘍に相当する。 ・浮腫（edema）：粘膜浮腫による血管透見の低下。 ・狭窄（stricture）：線維化が進んだ例でみられる。 ・内視鏡所見が乏しい例もあるため、疑わしい場合は所見がなくても複数か所から生検することが推奨される。

診断

・必須：食道機能障害による症状があり、食道生検で上皮内に好酸球15個/HPF以上を認めること。 ・参考：内視鏡所見（上記）、CT・超音波内視鏡での食道壁肥厚、末梢血好酸球増多、アレルギー疾患の合併、男性など。 ・好酸球増多症候群、寄生虫感染、薬剤性、膠原病など、二次的に好酸球が増える疾患を除外する。 ・PPIの位置づけ：かつてはPPIで改善しないことが重視され、PPIで改善する例は「PPI反応性食道好酸球浸潤」として区別されていた。しかし現在では、PPIで改善する例も病態的にEoEと共通するとして一括して扱う考え方が国際的に主流となり、PPIはEoEの治療選択肢の一つと位置づけられている。本例のようにPPIで改善しないことは、逆流性食道炎（GERD）との鑑別に役立つ所見ではある。

治療

・PPI内服：一部の症例で症状・組織所見が改善する。 ・局所作用型ステロイドの嚥下療法：吸入用ステロイド（フルチカゾンなど）を吸入せずに嚥下させたり、ブデソニドの経口製剤を用いたりして食道粘膜に直接作用させる。 ・食事療法：原因となりやすい食物（乳製品、小麦、卵、大豆、ナッツ類、魚介類など）を除去する除去食療法。 ・狭窄例には内視鏡的バルーン拡張術を行う。 ・難治例には生物学的製剤（IL-4/IL-13の作用を阻害するデュピルマブなど）が用いられる。

つかえ感（嚥下障害）の鑑別の考え方

・器質的狭窄：食道癌、逆流性食道炎後の瘢痕狭窄、好酸球性食道炎、腐食性食道炎など。 ・機能的異常：食道アカラシア、びまん性食道けいれん、全身性強皮症など。 ・食道外からの圧迫：甲状腺腫、縦隔腫瘍・リンパ節腫大、大動脈瘤など。 ・中枢性・神経筋疾患：脳卒中、Parkinson病、筋萎縮性側索硬化症、重症筋無力症など（主に口腔咽頭期の障害）。