しゃべれないのは意識のせいじゃない―多発外傷で最初に手を伸ばすのは「吸引管」

所見の整理

・受傷機転: オートバイ走行中に対向車と接触し、崖下へ転落している。高エネルギー外傷であり、複数部位の重症損傷（多発外傷）を前提に診療を進める必要がある。 ・A（Airway、気道）: 意識はほぼ清明なのに会話ができない。顔面挫創があり、口の中から出血し凝血塊を吐き出している。意識障害ではなく、口腔内の血液・凝血塊による気道狭窄が会話困難の原因と考えられ、放置すれば窒息に至りうる。 ・B（Breathing、呼吸）: 呼吸数28/分と頻呼吸。高流量酸素下でSpO2は100%に保たれているが、右前胸部の圧痛と右呼吸音の減弱から、肋骨骨折、血胸・気胸、肺挫傷などの右胸部外傷が疑われる。 ・C（Circulation、循環）: 脈拍124/分の頻脈、収縮期血圧92 mmHgで脈圧も22 mmHgと狭小化しており、出血性ショックの状態である。出血源の候補として、右血胸、腹腔内出血（超音波で腹腔内液体貯留）、右下腿開放骨折からの出血、さらに右下肢外旋位から骨盤・股関節周囲の損傷も考慮する。

考え方

外傷初期診療の標準手順（JATEC: Japan Advanced Trauma Evaluation and Care）では、primary survey（生命を脅かす生理学的異常の検索と同時の蘇生）をA→B→C→D（中枢神経）→E（脱衣と体温管理）の順に行う。本例はB・Cにも重大な異常があるが、気道が確保できなければ酸素化も循環の維持も成り立たないため、最優先はAである。 気道の異常に対しては、まず用手的な方法と吸引で気道内の異物（血液・凝血塊・吐物・歯牙など）を除去し、気道を開通させるのが第一歩である。吸引後も出血が続いて気道が保てない場合や、ショックが遷延し確実な気道確保が必要と判断される場合には、吸引で視野を確保したうえで気管挿管に進む。挿管が不可能な場合に限り、外科的気道確保（輪状甲状靱帯穿刺・切開）を選ぶ。つまり「次に行うべき処置」は、あらゆる気道確保の前提となる口腔内の吸引である。

JATECのprimary survey（ABCDEアプローチ）

・A（気道）: 発語の可否、異常な呼吸音（いびき様音・ゴロゴロ音）、口腔内の異物・血液を確認する。発語が明瞭なら気道は開通していると判断できる。対応は吸引・異物除去、用手的気道確保（頸椎保護のため頭部後屈より下顎挙上法を用いる）、気管挿管、外科的気道確保の順。 ・B（呼吸）: 視診・聴診・触診・打診とSpO2で評価する。緊張性気胸、大量血胸、フレイルチェスト、開放性気胸などの致死的胸部外傷を見つけて処置する。 ・C（循環）: 皮膚所見、脈拍、血圧、外出血を評価し、FAST（外傷の初期診療で行う迅速簡易超音波検査：心嚢・腹腔・胸腔の液体貯留を探す）や胸部・骨盤X線で出血源を検索する。止血と輸液・輸血を行う。 ・D（中枢神経障害）: GCS、瞳孔、片麻痺の有無を評価し、「切迫するD」を判断する。 ・E（脱衣と体温管理）: 全身を観察し、低体温を防ぐ。

確実な気道確保の適応

気道閉塞やそのおそれ、換気・酸素化の不十分、重症頭部外傷（GCS 8以下など）、ショックが遷延し蘇生に反応しない場合などでは、気管挿管による確実な気道確保を行う。挿管が困難な場合は外科的気道確保（輪状甲状靱帯切開、12歳未満の小児では輪状甲状靱帯穿刺）を選ぶ。

経鼻的な器具挿入の注意

顔面中央部の骨折や頭蓋底骨折が疑われる患者では、経鼻エアウェイや経鼻胃管、経鼻挿管は避ける。

防ぎ得た外傷死（PTD: preventable trauma death）

適切な初期診療が行われていれば救命できたはずの外傷死をいう。ABCの異常の見落としや処置の遅れが主な原因であり、これを減らすために標準化された診療手順が作られている。