結石のない右水腎症―「どこで、何が」尿の流れを止めているかを描き出す検査選び
第108回医師国家試験 E問題 第59問
国試問題にチャレンジ
32歳の女性。健康診断で右水腎症を指摘され精査目的に来院した。10年前から数か月に1回右背部に軽い鈍痛を自覚していたが，20分程度安静にしていると軽快していた。右肋骨脊柱角に軽度の叩打痛を認める。尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血1＋，沈渣に赤血球1～4 / 1視野，白血球1～5 / 1視野。血液所見：赤血球432万，Hb 13.6 g/dL，Ht 43％，白血球6,900，血小板28万。血液生化学所見：総蛋白7.6 g/dL，アルブミン4.3 g/dL，尿素窒素22 mg/dL，クレアチニン0.9 mg/dL，尿酸5.8 mg/dL，Na 134 mEq/L，K 3.8 mEq/L，Cl 105 mEq/L。CRP 0.1 mg/dL。腹部エックス線写真で尿路結石像を認めなかった。腹部超音波像を別に示す。 診断のために有用なのはどれか。2つ選べ。
- a.PET/CT
- b.腹部単純MRI
- c.逆行性尿路造影
- d.腎シンチグラフィ
- e.カラードプラ腹部超音波検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
若年者の片側性水腎症で、結石・感染・腫瘍を示唆する所見がなく、軽い背部痛が長期間にわたり間欠的に続く場合は、腎盂尿管移行部狭窄症や、右側であれば下大静脈後尿管などの先天性通過障害を考えます。原因診断には、閉塞の部位と原因を形態として描き出す検査が必要で、造影剤なしで尿路全体と下大静脈との位置関係を示せるMRI（MR urography）と、狭窄部の位置や逆J字状の尿管像を鮮明に描出できる逆行性尿路造影が有用です。腎シンチグラフィは分腎機能や機能的閉塞の評価で手術適応の判断に役立ちますが、形態診断はできず、PET/CTは悪性腫瘍の検索、カラードプラ超音波は血流評価に用いる検査です。症状や腎機能障害があれば腎盂形成術や尿管転位術が行われます。各画像検査が何を描き出せるかを理解して目的に合わせて選ぶ力は、泌尿器疾患に限らず日常診療の基本となります。
解答・解説
正解はb, cです
所見の整理
・32歳の女性。健康診断で偶然、右水腎症を指摘された。 ・10年前から、数か月に1回程度、右背部の軽い鈍痛があり、20分ほど安静にすると治まっていた。長い期間にわたり、軽い症状が間欠的に繰り返されている点が特徴である。尿管結石の疝痛のような激しい痛みや、発熱などの感染の徴候はない。 ・右肋骨脊柱角（CVA: costovertebral angle）に軽い叩打痛があり、右腎に何らかの負荷がかかっていることを示す。 ・尿所見では潜血1＋だが、沈渣の赤血球は1～4/1視野と正常範囲にとどまり、白血球も増えていない。CRP 0.1 mg/dLで炎症反応はない。血算、尿素窒素、クレアチニン0.9 mg/dLはおおむね正常で、腎機能は保たれている。 ・腹部エックス線写真で結石の陰影はない。
画像所見
腹部超音波像では右腎の腎盂・腎杯が拡張して、低エコー（黒く抜けた）領域として描出されている。水腎症の所見である。超音波では拡張した尿管の下端までは追えず、閉塞の原因と部位は特定できない。
鑑別診断のプロセス
若年者の片側性水腎症で、結石、感染、腫瘍を示唆する所見がなく、長期間にわたり軽い症状が間欠的に続いていることから、先天的な尿路の通過障害を考える。 ・腎盂尿管移行部狭窄症（UPJ狭窄）: 先天性水腎症の最も多い原因で、左右どちらにも起こる。水分を多くとり尿量が増えたときに腎盂内圧が上がって間欠的な側腹部痛を起こすことがある（Dietl発作）。 ・下大静脈後尿管: 右側に限って起こる先天異常で、右尿管が下大静脈の後ろを回り込み、下大静脈と腰椎の間で圧迫されて上部尿管と腎盂が拡張する。成人になって、軽い右側腹部痛や水腎症をきっかけに見つかることが多い。 本例のように右側の水腎症では、両者を念頭に置く必要がある。結石が見えないとはいえ、X線に写りにくい尿酸結石や尿管腫瘍の可能性も、画像で除外しておきたい。
設問の考え方
診断に必要なのは、尿路のどこが、何によって狭くなっているのかを形として描き出す検査である。尿路全体の走行を描出して、狭窄部位と周囲の構造（下大静脈など）との位置関係を示せる検査を選ぶ。
選択肢考察
- ×a. PET/CT
PET/CTは、ブドウ糖類似物質の18F-FDG（フルオロデオキシグルコース）を投与し、ブドウ糖を多く取り込む悪性腫瘍や炎症の部位を検出して、CTの形態情報と重ね合わせる検査である。主に悪性腫瘍の病期診断、転移・再発の検索に用いる。本例は悪性腫瘍を疑う所見に乏しい。また、FDGは尿中に排泄されて尿路に集まるので、尿路の病変はかえって評価しにくい。水腎症の原因となる形態異常の診断には役立たない。
- ○b. 腹部単純MRI
MRIでは、T2強調像を使ったMR urography（MRU）により、尿の水信号を利用して造影剤を使わずに拡張した腎盂・尿管の全体像を描出できる。さらに、横断像や冠状断像で尿管と下大静脈・周囲血管との位置関係を確認できる。このため、狭窄が腎盂尿管移行部にあるのか、下大静脈の背側を尿管が通っているのかを見分けられる。被曝がなく、ヨード造影剤も使わないため、若年女性でも行いやすい。腫瘍など尿路外からの圧迫の有無も評価できる。
- ○c. 逆行性尿路造影
逆行性腎盂尿管造影は、膀胱鏡で尿管口から尿管カテーテルを挿入し、造影剤を直接注入して尿管と腎盂を描出する検査である。腎機能や尿の排泄量に左右されずに、閉塞部より下の尿管の走行と狭窄の位置・形を鮮明に描出できる。腎盂尿管移行部狭窄では移行部の細い狭窄と腎盂の拡張が、下大静脈後尿管では右尿管が正中側へ強く偏位して逆J字状（釣り針状、fish-hook）に曲がる特徴的な像がみられる。必要に応じて尿細胞診のための尿の採取も同時にできる。
- ×d. 腎シンチグラフィ
腎シンチグラフィ（99mTc-MAG3や99mTc-DTPAを用いたレノグラムなど）は、左右の腎臓それぞれの機能（分腎機能）と尿の排泄の様子を定量的に評価する検査である。利尿薬を投与して排泄が滞るかどうかをみる利尿レノグラムは、水腎症が本当に通過障害によるものか（機能的な閉塞の有無）を判断し、手術適応を決めるのに役立つ。しかし空間分解能が低く、尿路の形態や狭窄の部位・原因を描き出すことはできないため、本問の原因診断には向かない。
- ×e. カラードプラ腹部超音波検査
カラードプラ法は、超音波のドプラ効果を利用して血流の有無・方向・速度を色で表示する方法であり、腎動脈狭窄、腎静脈血栓症、腎動静脈奇形などの血管病変の評価に用いられる。尿そのものの流れや尿管の全体の走行は描出できず、水腎症の原因となる狭窄部位や、尿管と下大静脈の位置関係を明らかにすることはできない。
水腎症の原因
尿の流れが妨げられて腎盂・腎杯が拡張した状態を水腎症という。 ・先天性: 腎盂尿管移行部狭窄、下大静脈後尿管、膀胱尿管逆流、尿管瘤、後部尿道弁（男児）など。 ・後天性: 尿路結石、尿路上皮癌などの腫瘍、後腹膜線維症、骨盤内の腫瘍（子宮頸癌など）による圧迫、妊娠子宮による圧迫、前立腺肥大症、神経因性膀胱など。
腎盂尿管移行部狭窄症
・先天性水腎症の最多原因で、移行部の平滑筋の異常による蠕動の障害や、腎下極へ向かう異常血管による圧迫（crossing vessel）が原因となる。 ・小児期、特に胎児超音波で発見されることが多いが、軽症例は成人まで気づかれずに、間欠的な側腹部痛や健診で見つかることがある。 ・腎機能の低下や症状があれば、腎盂形成術（Anderson-Hynes法: 狭窄部を切除して腎盂と尿管を吻合し直す手術。腹腔鏡やロボット支援で行うことが多い）を行う。
下大静脈後尿管
・胎生期の下大静脈の発生異常（本来退化するはずの後主静脈が残り、下大静脈の一部になる）によって起こり、右側にのみ生じる。男性に多い。 ・右尿管が第3～4腰椎付近で下大静脈の背側に回り込み、そこで圧迫されて、それより上の尿管と腎盂が拡張する。 ・排泄性または逆行性の尿路造影で、上部尿管が正中側へ偏位し逆J字状（釣り針状）に曲がる像が特徴である。CTやMRIの横断像では、尿管が下大静脈の背側を通る様子が直接確認できる。 ・症状や腎機能障害があれば、尿管を切断して下大静脈の前方に移し、吻合し直す手術（尿管転位術）を行う。
尿路の画像検査の使い分け
・超音波: 水腎症の有無と程度のスクリーニング。 ・CT（造影CT urography）、MRI（MR urography）: 尿路の形態、閉塞部位、周囲臓器・血管との関係。 ・逆行性腎盂尿管造影: 閉塞部位と狭窄の形態を直接描出する。腎機能が悪い場合やヨード造影剤が使いにくい場合にも行える。 ・腎シンチグラフィ（利尿レノグラム）: 分腎機能と機能的な閉塞の程度。手術適応の判断に用いる。
POINT
・若年者の片側性水腎症で、結石・感染・腫瘍の所見がなく、軽い背部痛を長期間にわたり間欠的に繰り返す → 先天性の通過障害（腎盂尿管移行部狭窄、右側なら下大静脈後尿管も）を考える。 ・閉塞の部位と原因を形態的に示すには、MRI（MR urography）と逆行性腎盂尿管造影が有用。 ・下大静脈後尿管は右側のみで起こり、尿路造影で逆J字状（釣り針状）の尿管像を示す。 ・腎シンチグラフィは分腎機能と機能的閉塞の評価（手術適応の判断）に用いるが、形態診断はできない。 ・PET/CTは悪性腫瘍の検索、カラードプラ超音波は血流の評価に用いる。