夕方に重くなる左陰嚢のしこり―「ミミズの束」が精子をつくる力を奪う

所見の整理

・20歳の男性。1年前から左陰嚢上部の腫瘤に気付いている。 ・夕方になると時々左陰嚢に鈍痛を感じる。立位で過ごす時間が長くなるほど静脈うっ血が強まり、重い感じや鈍い痛みが出やすくなる経過である。 ・写真（A）では立位で左陰嚢上部（精巣より上方）が膨隆している。 ・腫瘤は柔らかく、仰臥位で縮小し、立位で腹圧を加えると腫大する。体位や腹圧で大きさが変わることは、内容が静脈血であることを強く示唆する。 ・超音波（B）では精巣上方に拡張した管腔構造が集まってみえ、腹圧時のカラードプラ（C）ではそこに血流信号が現れる。腹圧をかけたときに静脈血が逆流していることを示しており、静脈瘤に特徴的な所見である。

鑑別

陰嚢内の腫大では、精巣腫瘍（硬く、体位で変化しない）、精巣上体炎（有痛性で発熱を伴うことが多い）、陰嚢水腫（透光性があり、精巣を取り囲む無エコー域）、精液瘤（精巣上体の嚢胞）、鼠径ヘルニア（腸管などの脱出）などを考える。本例は柔らかく、体位と腹圧で大きさが変わり、ドプラで逆流性の血流がとらえられることから、左精索静脈瘤と診断できる。

設問の考え方

精索静脈瘤は、精巣からの静脈還流がうっ滞・逆流して蔓状静脈叢（精索内で網目状に精巣を取り巻く静脈群）が拡張した状態である。精巣は精子をつくるために体温より低い温度に保たれる必要があるが、うっ滞した温かい静脈血によって精巣温度が上昇し、さらに低酸素、酸化ストレス、腎静脈・副腎静脈からの代謝産物の逆流などが加わって、精子形成（造精機能）が障害される。その結果、精子数の減少、運動率の低下、形態異常が生じ、男性不妊の原因となる。精索静脈瘤は男性不妊の原因として最も多い疾患であり、本例で生じる可能性が高いのは造精機能障害である。

精索静脈瘤の概要

・精巣から戻る静脈血が逆流・うっ滞して、精索内の蔓状静脈叢が拡張・蛇行した状態。思春期以降の男性の約15%にみられ、男性不妊症患者ではさらに高頻度にみられる。 ・約90%が左側に生じる。左精巣静脈は左腎静脈にほぼ直角に流入し、右精巣静脈は下大静脈に斜めに流入するため、左側の方が静脈圧の影響を受けやすい。さらに左精巣静脈は経路が長く、静脈弁の欠損・機能不全もかかわる。左腎静脈が上腸間膜動脈と大動脈の間で圧迫される現象（ナットクラッカー現象）も左側優位の一因とされる。

症状と所見

・多くは無症状で、不妊検査で発見されることが多い。立位で長時間過ごしたあとの陰嚢の重い感じや鈍痛を訴えることがある。 ・立位で陰嚢上部に「ミミズの束」のような柔らかい腫瘤を触れ、臥位で縮小する。立位でいきませる（バルサルバ法）と増大・触知しやすくなる。 ・超音波・カラードプラで拡張した静脈と、腹圧時の逆流をとらえる。 ・右側のみの静脈瘤や、臥位でも縮小しない静脈瘤では、腎細胞癌や後腹膜腫瘍による静脈圧迫などの二次性を疑い、腹部の画像検査を行う。

治療

・精液所見の異常を伴う不妊例、疼痛の強い例、思春期で患側精巣の発育遅延（萎縮）がある例などで手術を考慮する。 ・顕微鏡下低位結紮術（鼠径部より下で拡張静脈を結紮する方法）が再発や合併症が少なく、広く行われる。ほかに腹腔鏡下手術や経カテーテル塞栓術がある。

男性不妊の原因の整理

・造精機能障害（最多）：精索静脈瘤、停留精巣の既往、クラインフェルター症候群、Y染色体微小欠失、ムンプス精巣炎後、抗癌薬・放射線治療後など。 ・精路通過障害：精管欠損、精巣上体炎後、鼠径ヘルニア手術後など。 ・性機能障害：勃起障害、射精障害（逆行性射精など）。