塗抹陽性なのに結核じゃない―やせ型女性の肺MAC症と「単剤禁止」の鉄則

所見の整理

・46歳の女性。約2年前から咳嗽・喀痰が続き、徐々に喀痰が増加し、2日前から血痰が出現した。数年単位でゆっくり進む慢性の気道・肺病変である。 ・身長160cm、体重44kgでBMIは約17.2とやせ型である。中年以降のやせ型女性は、肺非結核性抗酸菌症の典型的な患者像である。 ・体温37.0℃、SpO2 98%と全身状態は保たれている。右前胸部でrhonchi（いびき様音：太い気道の分泌物によって生じる低調性の連続性ラ音）を聴取し、右肺の気道病変を示唆する。 ・喀痰のZiehl-Neelsen染色（抗酸菌染色）が陽性で抗酸菌が存在するが、結核菌PCR検査は陰性であり、結核菌ではない抗酸菌、すなわち非結核性抗酸菌（NTM：nontuberculous mycobacteria）が考えられる。 ・血清の抗MAC抗体（MAC菌体成分であるGPLコア抗原に対するIgA抗体）が陽性であり、MAC（Mycobacterium avium complex：M. aviumとM. intracellulareなど）による感染症を支持する。 ・胸部CTでは、右肺中葉などを中心とした気管支拡張と、その周囲の小結節・粒状影（気道に沿って広がる散布影）がみられる。

診断

以上から肺MAC症（結節・気管支拡張型）と考えられる。わが国の肺非結核性抗酸菌症の大部分はMACによるもので、次いでM. kansasii、M. abscessusなどが多い。 なお確定診断には、画像所見に加えて、喀痰培養で同一菌種が2回以上検出されること（または気管支洗浄液で1回、あるいは組織所見と培養陽性）が必要であり、抗MAC抗体は補助診断として用いられる。

設問の考え方

肺MAC症は結核とは異なる性質をもつ。①環境中の常在菌であり、ヒトからヒトへはうつらない。②進行は緩徐で個人差が大きく、診断がついても直ちに治療が必要とは限らない。③治療はマクロライド系薬を軸とした多剤併用で、菌陰性化後も長期間続ける。④マクロライド単剤で治療するとマクロライド耐性菌が出現し、予後が著しく悪化する。これらの知識に照らして各選択肢を判断する。

肺非結核性抗酸菌症の病型

・結節・気管支拡張型：中年以降のやせ型女性に多い。右中葉や左舌区を中心とする気管支拡張と小結節・粒状影が特徴で、緩徐に進行する。 ・線維空洞型：喫煙歴や陳旧性肺結核、COPDなどの基礎疾患をもつ中高年男性に多い。上葉の空洞性病変を呈し、結核に似る。進行が速く、早期の治療が望ましい。

診断基準の要点（わが国で用いられる基準）

①胸部画像（CTを含む）で結節影、気管支拡張を伴う小結節、空洞などの所見があり、他の疾患が除外されること。 ②微生物学的基準：喀痰培養で同一菌種が2回以上陽性、または気管支洗浄液で1回陽性、または肺組織で抗酸菌症に合致する病理所見と培養陽性など。 ①と②を満たせば診断とする。抗MAC抗体（GPLコアIgA抗体）は補助診断として有用である。

治療の要点

・標準治療：マクロライド系薬（クラリスロマイシンまたはアジスロマイシン）＋エタンブトール＋リファンピシン。 ・空洞を伴う例や重症例：アミカシンの注射を加えることを検討する。難治例ではアミカシンリポソーム吸入薬も用いられる。 ・期間：培養陰性化後、少なくとも1年以上継続する。 ・マクロライド単剤は耐性化を招くため禁忌的に避ける。 ・限局した病変で薬物治療に抵抗する例では外科的切除が選択肢となる。

結核との比較

・結核：ヒトからヒトへ空気感染する。感染症法で2類感染症として届出が必要で、排菌患者は隔離する。診断後は速やかに治療を開始し、標準治療期間は6か月である。 ・非結核性抗酸菌症：環境から感染し、ヒトからヒトへはうつらない（届出・隔離は不要）。治療開始は病型や進行度で判断し、治療は長期にわたる。近年患者数が増加しており、罹患率は結核を上回るようになっている。 ・喀痰の抗酸菌塗抹陽性だけでは両者は区別できないため、結核菌PCR（核酸増幅法）や培養・同定検査で鑑別する。