背が止まって体重だけ増える3歳児―ACTHが語るCushing症候群の出どころ

所見の整理

・3歳男児が「急激な体重増加」で受診している。小児の肥満の大半は過食・運動不足による単純性（原発性）肥満であるが、短期間で急に太った場合や身長の伸びが鈍った場合は、基礎疾患による症候性（二次性）肥満を考える。 ・身長98cm、体重19kgで、Kaup指数（体重kg÷身長m÷身長m）は約19.8と幼児としては明らかに高値であり、肥満と判断できる。 ・脂肪が顔面・頸部・体幹・背部に偏って沈着し、四肢は細い。これは中心性肥満であり、満月様顔貌や野牛肩（buffalo hump）に相当する。グルココルチコイドが体幹への脂肪再分布と四肢筋の蛋白異化を起こすためである。 ・全身の多毛と下腹部の皮膚線条も、コルチゾール（および副腎アンドロゲン）過剰を示すCushing徴候である。皮膚線条は、皮膚の膠原線維が減って真皮が薄くなり、急な脂肪増加で皮膚が引き伸ばされて生じる。 ・血圧136/88mmHgは3歳児としては明らかな高血圧である。血糖122mg/dLのやや高値、総コレステロール332mg/dL・トリグリセリド257mg/dLの脂質異常症も、コルチゾール過剰による代謝異常として説明できる。 ・成長曲線では、3歳頃から身長の伸びがほぼ止まる一方で、同じ時期から体重が急増している。単純性肥満では身長もむしろ伸びやすい（骨年齢も進みやすい）のに対し、グルココルチコイド過剰は成長ホルモンの作用や骨端線の軟骨増殖を抑えるため、「体重は増えるのに身長は伸びない」パターンとなる。これは小児Cushing症候群を強く示唆する重要な手がかりである。

病型の決定

内分泌検査ではコルチゾール26.1μg/dLと高値であるにもかかわらず、ACTH（副腎皮質刺激ホルモン）は＜1.5pg/mLと測定感度以下まで抑制されている。 ・ACTH依存性（下垂体腺腫によるCushing病、異所性ACTH産生腫瘍）であれば、ACTHは正常～高値となる。 ・ACTH非依存性（副腎腫瘍などの副腎自体がコルチゾールを自律的に産生する病態）であれば、過剰なコルチゾールの負のフィードバックによって視床下部のCRH（副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン）と下垂体のACTHが強く抑制される。 本例はACTHが抑制された高コルチゾール血症であるから、ACTH非依存性Cushing症候群であり、選択肢の中では副腎皮質腺腫が基礎疾患として最も考えられる。

設問の考え方

Cushing徴候と成長障害を伴う肥満からCushing症候群を疑い、次にACTHの値で「下垂体性か副腎性か」を振り分ける、という2段階で考えると迷わない。

Cushing症候群の病型分類

・ACTH依存性：Cushing病（ACTH産生下垂体腺腫）、異所性ACTH産生腫瘍（肺小細胞癌、カルチノイドなど）。ACTHは正常～高値。色素沈着をきたしやすい。 ・ACTH非依存性：副腎皮質腺腫、副腎皮質癌、両側副腎の結節性病変（原発性色素沈着結節性副腎皮質病〔PPNAD〕、ACTH非依存性大結節性副腎皮質過形成〔AIMAH、現在は原発性両側大結節性副腎過形成：PBMAHと呼ばれることが多い〕）、McCune-Albright症候群など。ACTHは抑制される。 ・外因性（医原性）：グルココルチコイド投与によるもの。頻度としては最も多く、ACTHも内因性コルチゾールも抑制される。

小児Cushing症候群の特徴

・外因性を除けば頻度はまれである。年齢によって原因が異なり、乳幼児（おおむね7歳未満）では副腎腫瘍（腺腫・副腎皮質癌）が多く、学童期以降ではCushing病が多くなる。 ・成人と同様の中心性肥満・満月様顔貌・皮膚線条・高血圧などに加え、小児では「成長率の低下（身長の伸びの停止）を伴う体重増加」が最も鋭敏な所見とされる。 ・副腎皮質癌ではアンドロゲンの同時過剰産生により男性化徴候（陰毛発生、陰核・陰茎肥大、多毛など）が目立つことがある。

単純性肥満と症候性肥満の見分け方

・単純性肥満：小児肥満の大部分。身長は標準～高めで、成長率は保たれる。骨年齢はやや進むことが多い。 ・症候性肥満：内分泌疾患（Cushing症候群、甲状腺機能低下症、成長ホルモン分泌不全、偽性副甲状腺機能低下症など）、視床下部性肥満、遺伝性疾患（Prader-Willi症候群など）、薬剤性など。身長の伸びの低下、発達遅滞、特異的な身体所見を伴うことが多い。

Cushing症候群の診断の流れ（概略）

①スクリーニング：一晩少量（0.5mgまたは1mg）デキサメタゾン抑制試験でコルチゾールが抑制されないこと、深夜の血中・唾液中コルチゾール高値（日内変動の消失）、24時間尿中遊離コルチゾール高値などで高コルチゾール血症を確認する。 ②病型診断：血中ACTHで依存性/非依存性を分ける。ACTH依存性ならCRH試験、高用量デキサメタゾン抑制試験、下垂体MRI、海綿静脈洞（下錐体静脈洞）サンプリングなどで下垂体性か異所性かを鑑別する。 ③局在診断：副腎CT、副腎シンチグラフィ（アドステロール）などで腫瘍の部位を確認する。 治療は副腎腫瘍の外科的切除が基本である。片側の腺腫を切除すると、抑制されていた対側副腎の機能回復に時間がかかるため、術後は一定期間グルココルチコイドの補充が必要になる。